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疫苗运输温度记录表.doc

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疫苗运输温度记录表发货日期:2018年01月22日车牌号:驾驶员姓名:疫苗运输工具:●(1)冷藏车○(2)疫苗运输车○(3)其他疫苗冷藏方式:●(1)冷藏车○(2)车载冷藏箱○(3)其他运输疫苗情况:出库单号疫苗名称生产企业规格(剂/支或粒)批号有效日期数量(支或粒)/:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分℃℃途中年月日时分年月日时分年月日时分℃℃℃--℃℃℃到达年月日时分℃℃启运至返回时行驶千米数:送货单位:送货人签名:收货单位:收货人签名:填写说明:①运输超过6小时需记录途中温度,每天记录2次,间隔不少于6小时;②使用无自动温度显示的冰排保冷设备时,只在启运和到达时填写冰排状态(冻结、冰水混合物、完全融化);③疫苗用途:常规接种/群体性接种/应急接种。

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