高建忠治疗咳嗽经验.doc

高建忠治疗咳嗽经验咳嗽的病因临床上,咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多,临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者,尤其是慢性咳嗽患者。我们能见到很多咳嗽病人,吃了很多药,做了很多检查,最后还是没有结果,没有疗效,甚至加重。从中医角度来讲,引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。外感,六***、疫疠之邪都能致咳;内伤,五脏六腑皆令人咳。当然肺失宣降是直接原因,但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。咳嗽的辨证咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很,我只简单说说临床上需要注意的几点。辨表里,有一部分很好辨,患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等,即为表证,否则多为里证。但很多时候表证、里证都有,这不好辨,特别是要辨出有几分表证几分里证,更难。有时没有任何表证的表现,但单治里证,效果不好,而治疗时转向治表,或加几味表药,疗效反而上去了,这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病,我们在辨为里证时免不了加几味表药,临床上发现这样做也挺好,加比不加强。辨寒热,对于急性咳嗽来说最好辨,口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等,很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反,就辨出寒了。难在辨寒热都有,临床上辨证不清时,往往是寒热并见的情况,因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说,辨寒热没那么简单,一般说痰白属寒,痰黄属热,这适用于急性咳嗽,对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽,痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要,一般来说,痰稀多寒,痰稠多热。思考慢性咳嗽患者,为什么病变处会形成一个长期病灶,肯定与他自身的正气虚馁有关系,这种虚馁多是阳气不足,或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留,又很容易、甚至是必然化热,这时前面是虚寒,后面是实热,对治疗的要求相对就较高了。辨虚实,急性咳嗽不存在这个问题,慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法,但要直接移植到临床上,是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少,实有多少,这直接影响到用药。还有,就是对虚证的定位,肺、脾、肾,阴、阳,究竟虚在哪里。对邪实的辨别,寒、热、痰、湿、饮、瘀,究竟是哪一种或哪几种,分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀,但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀,我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的,难道舌质暗就应该考虑瘀?有人说久病入络,时间长了就有瘀,但也不一定。时间长了,我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药,但这种做法究竟对不对,利多还是弊多,需要进一步探讨。辨痰,痰的种类特别多,有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等,辨证不确切,治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的,苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了,但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽,不去注意湿邪,常把湿邪当作痰邪来治疗,效果不好。我治湿热咳嗽,常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药,效果很好。饮邪,“饮病脉自弦”,这是很重要和很实用的。还有,就是舌苔水滑,千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的,实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上,发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治,这应该是医学的发展,但后人见流忘源,反而把原本的饮邪给忽略了,这不应该。咳嗽的治疗治咳不止于肺,而又不离于肺。这是陈修园说的。没有肺气宣降失常,病人是不会咳嗽的。因此,治疗上恢复肺气宣降是很重要的。临床上,我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。相对来说,不止于肺是强调治本,不离于肺是强调治标。见咳休止咳。面对咳嗽,不要老想着止咳,没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现,不能随便止咳。只有在病程很长,咳嗽变成耗损肺气的一种存在时,才去考虑止咳,但这种情况在我们的临床上不是很多见。一般说来,我们把引起咳嗽的原因治了,咳嗽自然就止了。由风寒引起的,祛了风寒就不咳了;由风热引起的,祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受,但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药,有一部分病人用镇咳药很管用,但咳镇住后病人感觉很难受,况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳,疗效不会超越西药镇咳药。治上焦如羽,非轻不举。这是吴鞠通说的。记住这句话,对治疗咳嗽是很有用的。临床上,肺为娇脏,用药时剂量能小不要大,用药能清淡不要重浊,煎药时间能短不要长,药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好,而大方大剂疗效很不好。有人要问,小方小剂有多小?1克,3克,一剂药不过十几克、二十几克,能解决问题。  保肺清金。这个词在明清时期的书里见得很多,基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字,他说,保肺清金,流俗之谈。对于咳嗽来说,由寒邪引起的较多见,