海南儋州基本医疗保险异地人员就医登记表.doc

海南省儋州市基本医疗保险异地人员就医登记表(医保类别:□从业;□居民)姓名性别年龄行政区域身份证号户号原住址联系电话异地居住地址邮编异地居住原因在当地选择的医疗保险定点医疗机构(至少一家)一二三定点医疗机构:医院等级:联系电话:盖章:年月日定点医疗机构:医院等级:联系电话:盖章:年月日定点医疗机构:医院等级:联系电话:盖章:年月日居住地社区(居、村委会)意见:该人已在本辖区居住满6个月。特此证明(盖章)经办人:联系电话:年月日居住地医保经办机构意见:以上医院为本市(县、乡)内医保定点医疗机构。特此证明(盖章)经办人:联系电话:年月日注:1、参保人必须在异地居住6个月以上,如果是6个月内的新生儿以母亲的情况为准,并注明随母亲,满足以上条件方能申请办理此异地居住医疗手续,选择的医疗机构必须为当地医保定点医疗机构。在异地发生疾病须在选定的上述医疗机构就诊,居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的医保定点医疗机构。此表一式二份,必须完整填写,不得缺项及涂改。4、此表应在每年1月份填写,不得跨年使用,填写完后先自行保管,异地参保人员就医发生医疗费需报销时,和其他相关报销材料交儋州市社会保险事业局。异地参保人员就医时发生的医疗费由本人全部垫付,出院后由本人或代办人报送以下报销医疗费材料:(1)疾病诊断证明(如果是意外受伤的需提供两份);(2)出院记录(小结);(3)医疗费用发票;(4)医疗费用汇总明细清单;(5)住院病案首页;(6)单次报销总费用超过10万元及意外受伤的,还需提供长期及临时医嘱;(7)本人身份证、医保证、社会保障卡或银行卡(存折)复印件,他人代办的,同时提供代办人身份证复印件;(8)其他应提供的材料(生育需提供生育服务证、意外受伤的需提供意外伤害审批表)。以上材料中,属于医院提供的材料均需加盖医院的印章。6、出院后2个月内报单,逾期不报或材料不全的,所发生的医疗费用不予报销。7、儋州市社会保险事业局通讯地址:儋州市中兴大道人力资源和社会保障大楼二楼。联系电话:0898-23323528/23323471邮编:571799