广西壮族自区失业人员失业保险金申领表（样表）.doc

广西壮族自治区失业人员失业保险金申领表(样表)日期:年月日个人填写姓名家庭住址照片是否已到就业服务机构办理失业登记和求职登记是□失业前是否在区社保局参加过医保并已办有医保卡是□联系电话联系电话1 选择职业培训项目联系电话2 (上表格为失业人员填写,下部分表格为业务系统打印输出) 失业证编号: 个人基本情况个人编号姓名性别民族文化程度出生年月身份证号政治面貌工作单位失业待遇审核情况失业时间失业原因项目名称按城镇职工缴费按农民合同工缴费本级缴费月数异地转入缴费月数视同缴费月数本次合计缴费月数前次保留可享受月数应享受失业保险待遇月数本次应享受农合工待遇月数本次失业保险金月领金额本次农合工一次性待遇金额以上个人基本情况经本人核对无误,并且对失业待遇审核情况无异议。申请人(本人签名):确认日期:年月日失业保险待遇管理部门初核人签名: 失业保险待遇管理部门复核人签名:附件3失业人员死亡丧葬补助、一次性抚恤金申领表(样本)填报日期:年月日基本情况姓名性别婚否年龄死亡时间死亡原因身份证号码个人社保编号家庭住址失业证号***时间享受失业保险金月数失业金失业金月领额应领总额申领人申领人与本人关系申领人身份证号联系签字电话供养直系亲属姓名与本人关系年龄工作单位生活来源核发待遇丧葬补助金一次抚恤金合计(小写) 合计(大写)供养人数抚恤金标准金额审批意见经办人审核意见签名:年月日复核人审核意见签名:年月日失业保险待遇管理部领导审批意见注:1、丧葬补助金参照我区在职职工有关规定一次性发给。计算办法;全区上年度月平均工资×4个月。2、抚恤金标准按失业人员应领取失业保险金的数额和供养人数确定。供养1人的给付应领取失业保险金数额的40%;供养2人的给付应领取失业保险金数额的50%;供养3人的给付应领取失业保险金数额的60%。按前款一次性抚恤金标准供养每1人达不到400元的,按供养每1人400元的标准发给。