新生儿持续肺动脉高压.ppt

新生儿持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高,肺动脉压超过体循环动脉压,使由胎儿型循环过渡至正常“***”型循环发生障碍,而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流,临床上出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿、与PPHN发生的相关因素11宫内慢性缺氧或围产期窒息。21肺实质性疾病,如呼吸窘迫综合征(RDS)、胎粪吸入综合征等。31肺发育不良,包括肺实质及肺血管发育不良。41心功能不全,病因包括围产期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等。51肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内***等引起的心脏收缩功能抑制,肺微血管血栓,血液粘滞度增高,肺血管痉挛等诊断依据在适当通气情况下,新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天性心脏病(简称先心病)者均应考虑PPHN的可能。11临床表现:多为足月儿或过期产儿,常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有呼吸困难外,常表现为正常;然后在生后12h内可发现有发绀、气急,而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。21体检及辅助检查:可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音,但体循环血压正常。动脉血气显示严重低氧,二氧化碳分压相对正常。约半数患儿胸部X线片示心脏增大。对于单纯特发性PPHN,肺野常清晰,血管影少;其他原因所致的PPHN则表现为相应的胸部X线特征,如胎粪吸入性肺炎等。心电图检查可见右室占优势,也可出现心肌缺血表现。31诊断试验:(1)高氧试验:头罩或面罩吸入100%氧气5~10min,如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压<50mmHg时,提示存在PPHN或紫绀型先心病所致的右向左血液分流。(2)动脉导管开口前(常取右桡动脉)及动脉导管开口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉)血氧分压差:当两者差值大于15~20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差>10%,又同时能排除先心病时,提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。(3)高氧高通气试验:对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气,频率为100~150次/min,使二氧化碳分压下降至“临界点”(30~20mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg,而紫绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力(>40cmH2O)才能使二氧化碳分压下降至临界点,则提示PPHN患儿预后不良。41超声多普勒检查:用该方法能排除先心病存在,又能评估肺动脉压力,建议选用。(1)肺动脉高压的间接征象:①可用M超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值(PEP/RVET),,>。②多普勒方法测定肺动脉血流加速时间(AT)及加速时间/右室射血时间比值(AT/RVET),其值缩小,提示肺动脉高压。③用多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度,流速降低提示肺血管阻力增加,肺动脉高压。上述指标的正常值变异较大,但系列动态观察对评估PPHN的治疗效果有一定意义。(2)肺动脉高压的直接征象:①以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管,根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。也将可多普勒取样点置于动脉导管内,根据流速,参照体循环压,以简化柏努利(Bernoulli)方程(压力差=4×速度2)计算肺动脉压力。②利用肺动脉高压患儿的三尖瓣返流,以连续多普勒测定返流流速,以简化柏努利方程计算肺动脉压:肺动脉收缩压=4×返流血流速度2+CVP(假设CVP为5mmHg)。当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压时,可诊断为肺动脉高压。③以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分流,如不能显示,还可采用2~3ml生理盐水经上肢或头皮静脉(中心静脉更佳)快速推注,如同时见“雪花状”影由右房进入左房,即可证实右向左分流。治疗PPHN治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。11人工呼吸机治疗:(1)采用高通气治疗,将PaO2维持在80mmHg左右,PaCO230~35mmHg。当患儿经12~48h趋于稳定后,可将氧饱和度维持在>90%,为尽量减少肺气压伤,此时可允许PaCO2稍升高。(2)如患儿无明显肺实质性疾病,呼吸频率可设置于60~80次/min,吸气峰压25mH2O左右,呼气末正压2~4cmH2O,~,呼吸机流量20~30L/min。(3)当有肺实质性疾病,可用较低的呼吸机频率,较长的吸气时间,呼气末正压可设置为4~6cmH2O。如氧合改善不理想,可试用高频呼吸机治疗。