《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件（修订版）.docx

《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件（修订版）.docx《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1・1行为异常人员线索调杏问题清单表1-2重性精神疾病线索调杳登记表表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1・4重性精神疾病患者出院信息单表1・5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8应急医疗处置知情同意书表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单表M0重性精神疾病丿'V急医疗处置季度报表表1-11重性精神疾病管理治疗丁作督导检查表(A)(卫生行政部门用)重性精神疾病管理治疗工作督导检©表(B)(业务部门用)附件2个案管理服务记录手册附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 省(H治区、言辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2 省(白治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3・3 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4 省(自治区、肓辖市)重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1=1行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家屮的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您冋答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:,目前在家。。,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有(比如说白己能够和神仙或者看不见的人说话、白己木事特别人,等等)、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。,或者表情呆滞,或者古怪。,衣衫不整,甚至赤身露体。,怀疑周国的人祁在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,英至幣天躺在床上。,或者白残。、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释:木问题清单用于精神疾病线索调杳,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调杳员(如护士)在对知情人调查提问时填写。调杳提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解I-d题的含义。每个问题答为“有”或“没有”。4・当知情人冋答有人符合任何一条屮任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调杏登记表》。 省(自治区、直辖市) 市(地、州、!) 县(市、区) 街道(乡、 社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业⑷家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条⑻诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注:⑴至⑻项后,报具(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报具(区)级精防机构。精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第(9)项“诊断”栏屮填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏屮填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏屮填写“排除”,并签名。不能确定诊断的,请上级精神一卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。本表原件保存在具(区)级精防机构,复印件反馈社区一卫生服务屮心和乡镇卫生院。填表机构名称:填表人:电话:日期:年月日诊断机构名称:主管人员:电话:日期:年月日诊断复核机构名称:主管人员:电话:日期:年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 出生年月(公历): 年 月 B现住址: 省(白治区、肓辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断: 知情同意书签字人姓名: 与患者关系:患者本人监护人亲属 知情同意书签字人现住址: 省 联系电话: 本人(代表患者)同意下列事项:为有利于今示得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。同意由社区卫生服务屮心和社区一卫生服务站(或者乡镇卫生院和村一卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇丿隶复措施建议等事项,以《重性精神疾病患者岀院信息单》的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区一卫生服务屮