门诊病例书写规范.docx

。门诊病例书写规范一般质量要求(19 条)1. 门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁) 职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同《病历书写规范要求》。2. 每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年月日时分 24 小时计)3. 儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。4. 患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期。5. 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等6. 初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。7. 法定传染病应注明疫情报告情况。8. 门诊患者住院须填写住院证。9. 门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。10. 使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日医院 科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。11. 主诉:主要症状或体征+时间,不超过 20 字,能产生第一诊断,12. 病史:简明扼要记录发病情况,发病时间,主要症状的描述(包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法) 伴发症状;诊治过程和疗效;简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史(不需列题)13. 体格检查:详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等),与本病有鉴别意义的阴性体征14. 诊断:诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断,可在病名后?根据病变可能性大小顺序排列15. 辅助检查:必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 (医院 时间 结果;16. 处理:详细记录处理意见(包括必要的辅助检查结果等) 药物治疗(药名、剂型、剂量、总量、用法);进一步检查措施或建议,处理后注意事项等(休息方式期限、饮食、复诊随访要求等)17. 医生签名;字迹清晰