医疗保险异地就医申请表.pptx

医疗保险异地就医申请表.pptx医疗保险异地就医申请表
申请人
性别
出生 年月
单位
异地居住原因
异地就 治医院
(签章)
(签章)
(签章)
医院 等级
医院 等级
医院 等级
异地 医保 部门 意见
异地医保部门签章 联系电话：年月日
单位 意见
签章 年月日
市医保
部门意 见及告 知事项
同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗 发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好， 交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按(1)所规定办 理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
审批人： 年月日
备注
1
2
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选 1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复 印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报 销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐(节假日不
顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11
号至 25 号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年 11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保
大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年 12 月 1 日至 20 日报医保大厅 审核报销(节假日不顺延)。