儿童信息采集表.doc

儿童信息采集表
登记单位(主管部门): 儿童编号:
儿童基本情况
姓名
性别
民族
照片
出生日期
登记(入院)日期
身份证号
福利证号
户籍状况
农业( )、非农业( )
户籍所在地
儿童现住址
福利机构名称
儿童类别
机构养育儿童( )、机构代养儿童( )、社会散居孤儿( )、事实无人抚养儿童( )、贫困家庭儿童( )、民间养育儿童( )、其他( ):
儿童情况
孤儿( )、弃婴( )、流浪儿童( )、打拐解救儿童( )、留守儿童( )、流动儿童( )、灾害致困儿童( )、大病致困儿童( )、非婚生儿童( )、单亲家庭儿童( )、受家庭暴力影响儿童( )、父母无抚养能力儿童( )
养育类型
院内集中养育( )、家庭寄养( )、父母养育( )、(外)祖父母养育( )、其他亲属养育( )、无亲属关系人养育( )、父(母)单位养育( )、居委会(村委会)等养育( )、独立(独自)生活( )、其他( ):
残疾类型
无残疾( )、视力残疾( )、听力残疾( )、言语残疾( )、肢体残疾( )、智力残疾( )、精神残疾( )
残疾级别
一级( )
二级( )
三级( )
四级( )
特教类型
无残疾( )、视力残疾( )、听力残疾( )、言语残疾( )、肢体残疾( )、智力残疾( )、精神残疾( )
患病类型
无疾病( )、心脏病( )、脑瘫( )、五官科疾病( )、外科疾病( )、传染病( )、肿瘤疾病( )、血液病( )、内分泌疾病( )、精神和行为障碍( )、神经系统疾病( )、循环系统疾病( )、呼吸系统疾病( )、消化系统疾病( )、皮肤病( )、肌肉骨骼病( )、泌尿系统疾病( )、妇科病( )、先天畸形( )、染色体和遗传代谢疾病( )、儿童过敏性紫癜( )、慢性肾功能衰竭尿毒症期( )、自闭症( )、其他( )
是否重病
患艾滋情况
无艾滋病()、携带或感染艾滋病()、
受艾滋病影响()、其他():
手术内容
手术时间
工学情况
学龄前( )、小学( )、初中( )、高中或职业高中( )、技校( )、中专( )、大专( )、大学