麻醉术前访视记录单.doc

麻醉术前访视记录单
姓名　 　　 　 　 性别 　 　 年龄　 科别　 　 　 　 床号 　病案号 　
术前诊断 　 　 　　 　　 　 　 　　 　 拟施手术
术前检查情况
血压 　 　 　　mm/Hg 　心率 　　 　 　 　 　 次/分 　 呼吸　 　　 　次/分 体温　　 　 　 　 ℃
神志: 　 　 　□清晰 ﻩ□模糊 　ﻩﻩ□昏睡 □昏迷
心功能分级: □Ⅰ级 ﻩ□Ⅱ级ﻩ □Ⅲ级 ﻩ□Ⅳ级
AＳA分级:　 　 □1级 　 □2级 　□3级　 　□4级 □5级　　　　 □6级　　 　　急诊手术: □是　 □否
Ｍaｌlampａｔｉ试验: □Ⅰﻩ □Ⅱ ﻩ 　 □Ⅲ ﻩ 　 □Ⅳ
脊柱情况： 　　 □正常ﻩ □畸形ﻩﻩ□存在其他病变
现病史: 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
既往史： 　 过敏史：　　□无 　 　□有
ﻩ 手术麻醉史: □无 □有
ﻩ既往其他病史: □无ﻩ 　□有（如有其他病史在“□”内划“√”)　□高血压 　□脑血管意外 　□冠心病　 □哮喘　　□糖尿病　 □肾病
　 □肝炎 □慢性支气管炎 □其他 　　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　
系统回顾及体格检查（重点记录与麻醉操作相关的异常情况符号"√"或汉字补充书写)
ﻩ心脑血管系统: □正常ﻩ □心前区疼痛 □水肿ﻩ□其他
ﻩ呼吸系统： 　　 □正常ﻩ □咳嗦 □咳痰 □咯血ﻩ□呼吸困难 ﻩ□其他 　 　　 　 　　 　 　 　 　
消化系统： 　□正常ﻩ □腹痛 ﻩ□腹泻ﻩ□呕吐 □其他
ﻩ造血系统： 　 □正常ﻩﻩ□皮肤黏膜苍白 □乏力 □头晕
其他: □其他
实验室检查
　　 血常规：HB 　 　　 　ｇ/L ＷＢＣ 　 　 x1０－9/L PＬT 　　 　 　 ｘ1０-9／L 　 凝血功能:ＰT 　 　　sec　　 ＡPＴＴ 　 sec
血糖　　 　 　 ｍmol／L 　电解质:K 　 mmｏl/Ｌ Na 　　 　 　　 　 mmｏl/L　 　CL 　 mmol/L
肝功能：ALT U/L 　ＡST　 Ｕ/Ｌ　 ＴＰ 　　ｇ/L Ａ/G　 　　Tbil　　 uｍol/Ｌ DBＩL 　 ｕmol/L ＧGT U／Ｌ　 AＬP U/L
肾功能：BＵN 　　　　　　 mmol/Ｌ Ｃr