麻醉术前访视记录单.docx

麻醉术前访视记录单姓名性别年龄科别床号病案号术前诊断拟施手术术前检查情况血压mm/Hg心率次/分呼吸次/分体温℃神志:□清晰□模糊□昏睡□昏迷心功能分级:□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级ASA分级:□1级□2级□3级□4级□5级□6级急诊手术:□是□否Mallampati试验:□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ脊柱情况:□正常□畸形□存在其他病变现病史:既往史:过敏史:□无 □有 手术麻醉史:□无 □有 既往其他病史:□无 □有(如有其他病史在“□”内划“√”)□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□糖尿病□肾病□肝炎□慢性支气管炎□其他系统回顾及体格检查(重点记录与麻醉操作相关的异常情况符号"√"或汉字补充书写) 心脑血管系统:□正常□心前区疼痛 □水肿 □其他 呼吸系统:□正常□咳嗦□咳痰 □咯血 □呼吸困难□其他 消化系统:□正常□腹痛□腹泻 □呕吐 □其他 造血系统:□正常□皮肤黏膜苍白 □乏力 □头晕 其他:□其他实验室检查血常规:HBg/LWBCx10-9/LPLTx10-9/L凝血功能:PTsecAPTTsec血糖mmol/L电解质:Kmmol/LNammol/LCLmmol/L肝功能:ALTU/LASTU/LTPg/LA/GTbilumol/LDBILumol/LGGTU/LALPU/L肾功能:BUNmmol/LCrumol/LUAumol/LECG:□正常□异常(□心肌缺血□心律失常□ST段改变□心机梗死□其他)其他:麻醉方案1、拟行麻醉方式□全身麻醉(□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉)□椎管内麻醉(□硬膜外□腰麻□硬腰联合□骶麻)□硬全联合□神经阻滞(□颈丛□臂丛其他)□其他2、□向患者或家属交代病情及麻醉风险□患者或其他代理人知情同意书签字3、麻醉准备事项:□检查麻醉机□急救药品□急救物品□其他4、麻醉中需注意的问题5、麻醉辅助措施□控制性降压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管麻醉医师签名:日期: