卫生监督协管巡查记录餐饮饮用水、医疗、公共、学校.docx

职业卫生协管巡查表
一、单位基本情况
1．单位名称 地址
法定代表人（负责人） 电话
2．企业存在的职业病危害类别
石棉尘 □ 石英砂 □ 其他粉尘 □； 有机溶剂 □ 有机毒物 □;
噪声 □ 其他物理因素 □；放射性物质 □； 其他有害物质 □
3．企业现有职工人数 人，接触职业病危害因素总人数 人。
二、职业卫生管理
1．是否设立职业卫生管理机构？ 是□ 否□
2．是否配备职业卫生专业人员？ 是□ 否□ （专职 人/兼职 人）
3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□ 否□
4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□ 否□
三、健康监护
1．职业健康监护档案：有□ 无□ （应建 份，实建 份）
2．职业健康检查
上岗前：应查 人，实查 人；
在岗期：应查 人，实查 人，检出职业禁忌 人，调离原岗位 人；
离岗时：应查 人，实查 人；
四、职业卫生审查
本年度有无新、改、扩建项目？ 有□ 无□
是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是□ 否□
被检查人（签名）： 日期： 年 月 日
协管人员（签名）： 日期： 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
生活饮用水卫生监督协管巡查记录
被监督人 法定代表人／负责人
地 址 水源类型：□地表水 □地下水
联系电话 供水人口（万人）：
卫生监督协管员 出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。
□
□
□ 未发现以上问题
以上情况属实
被监督人：