多发性创伤-word资料(精).doc

多发性创伤上海交通大学附属第六人民医院王荣升一、引言随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展,而滞后的交通管理,道路的扩展和社会治安不佳,均能导致创伤发生率上升。按西太平洋世界卫生组织的统计,世界上每 50s 内就有一人死于车轮下。我国创伤发生率在 1957 年是第七位。到 1995 年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。在我国每年约有的万人以上死于创伤, 20万人以上因伤致残,逾百万人致伤。按伤后死亡的统计,伤后立即死亡的占 50% ;早期死亡的占 30% ;后期死亡的占 20% ,其中 80% 是死于感染或多脏器衰竭。因此多发伤尤其是车祸伤已经成为社会一大公害。二、定义在同一致病因素下,使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤,其中有一处是危及生命的或合并休克。因此,凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发性创伤。①颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、领面部骨折②颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤③胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤④腹部损伤:腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿⑤脊柱骨折伴有神经损伤⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折⑧下肢长骨干骨折⑨四肢广泛撕脱伤◎泌尿、生殖系损伤:肾、膀胱、子宫、尿道、***破裂。三、多发性创伤的临床特点 1、多发性创伤的发生率高从我国死亡顺因来看, 1957 年创伤占第 9位,到 1975 年上升到第 7位, 1995 年仅次于心脑血管疾病和肿瘤的死亡占第四位, 20世纪 90年代初,世界上每年就有 70万人丧生车轮下,在美国 34岁以下人群创伤死亡占首位。 2、发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年, 18-60 岁的约占 75% 。 3、多发性创伤病情复杂,容易漏诊,其原因( l)未能按多发伤处理程序重点进行( 2)多发伤者伤后有意识障碍( 3)接诊的临床医师专业知识的局限性( 4)被表面的或易于观察到的伤情所左右( 5)只知局部受伤,而不知局部所引起的并发症( 6)闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征。 4、多发性创伤处理复杂,常易顾此失彼。如颅脑外伤可有血压升高,在伴有内脏损伤时,可出现血压下降,此时严密观察伤情,仔细进行检查尤为重要。 5、受伤脏器对机体的打击不是简单的 1+ 1= 2的影响,而是严重影响全身状况,甚至危及生命。 6、多发性创伤并发症多,死亡率高。 7、涉及多部位、多脏器的多发性创伤,专科医生知识面狭窄,在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间,也容易发生推诿。四、多发性创伤的病理生理改变 1、机体处于应激状态多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激,致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。( 1)心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。( 2)胰高血糖素分泌的增加,促进糖原分解,外周组织对葡萄糖利用减少,使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加,促进了脂肪分解,抑制葡萄糖的利用,血浆游离脂肪酸增加,蛋白分解减少。( 3)抗利尿激素和醛固***分泌增加,减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。( 4) β-内腓肽合成增加,可产生镇痛作用和降低血压作用。 2、机体呈高代谢率高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和***体明显增高,蛋白分解加强,合成减少,机体呈现负氮平衡。五、多发伤的诊断 1、迅速判断有无威胁生命的征象( 1)休克:常为大失血所致的临床表现,有神志淡漠、烦躁不安、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降、在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤,骨盆骨折、四肢长骨骨折等。( 2)呼吸困难:头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。( 3)意识障碍:常由于颅脑外伤所致。脑震荡:意识丧失数 s至半小时,继而清醒(进行性健忘),有头疼头晕、恶心、反应迟钝等。脑挫裂伤:昏迷时间长、昏迷程度深浅不一、可有肢体偏瘫、失语、出现病理反射和生命体征的改变。脑疝:昏迷加重、呼吸、心率变慢、血压增高(二慢一高)、但是意识障碍伴有休克者,首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血,单纯的颅脑外伤很少出现休克。 2、病史的采集( 1)受伤机制:它能有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤,例如高空坠落者,必须要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的损伤。如为闻车所致的驾驶员有可能导致脸部、胸部、膝部的受伤。( 2)有无昏迷史:有短暂昏迷史,应考虑有脑震荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。( 3)使用药物史: 3、全身系统检查或 CRASH PLAN 反复检查系统检查一般情况:意识状况、呼吸、脉搏、血压、体位、皮色、皮温等头部:摸头皮、头颅骨(血肿、骨擦音) 耳鼻有无出血、脑脊液眼球活动