调查问卷(表格).docx

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调查问卷(表格)
附件3
道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）
街道/乡镇: 居委会/行政村（社区/行政村）:
单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业）
您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。感谢您的支持与配合！
如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________（01），联系方式____________。
请签名_____________（02），联系方式____________。
请签名_____________（03），联系方式____________。
请签名_____________（04），联系方式____________。
请签名_____________（05），联系方式____________。
请签名_____________（06），联系方式____________。
（01为户主，其他按调查顺序）
调查员/质控员填写：
□问卷完成情况：① 自填完成 ② 因文化程度低，面对面调查
调查时间： 年 月 日 调查员： 质控员：

填报说明
一、家庭问卷编码说明
1、道里区编码：2位□□，为02；
2、社区卫生服务中心编码：2位□□，为01-20，详细如下：
社 区
编 码
社 区
编 码
社 区
编 码
社 区
编 码
安静安和
01
新阳
06
新华
11
正阳
16
建国
02
康安
07
新农
12
爱建
17
抚顺
03
新发
08
兆麟
13
城乡
18
斯大林
04
通江
09
榆树
14
工程
19
工农
05
太平
10
群力
15
共乐
20
3、居委会编码：1位□，1-3（自编）；
4、家庭编码：4位□□□□，按照顺序从01开始编码，0001-9999。
二、个人问卷编码说明
个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99），即02□□□□□□□□□。
三、民族编码
民族编码参照“民族编码列表”进行填报；
四、疾病编码
疾病编码参照“ICD-10编码”进行填报。
家庭问卷编码
0 2
□□
□
□□□□
02□□□□□□□
道里区
社区
居委会
家庭编码
第一部分：家庭一般情况
表1 家庭一般情况调查
，常住在家里的人数： 人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人）;
平方米？（建筑面积=(多层住宅或是不带电梯的楼房)\ 建筑面积=（塔楼或是带电梯的住宅）;
：①自来水 ②桶装水 ③井水 ④其他;
结4 .您家使用厕所情况：①室内厕所 ②室外厕所 ③公共厕所;
5. 从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要 分钟？
，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为 元？
：自费支出 元？
（％) ？
民族编码列表
代码 民族
代码 民族
代码 民族
01 汉族
15 土家族
29 柯尔克孜族
02 蒙古族
16 哈尼族
30 土族
03 回族
17 哈萨克族
31 达斡尔族
04 藏族
18 傣族
32 仫佬族
05 维吾尔族
19 黎族
33 羌族
06 苗族
20 傈僳族
34 布朗族
07 彝族
21 佤族
35 撒拉族
08 壮族
22 畲族
36 毛难族