调查问卷表格.doc

-
. z.
3
道里区社区卫生诊断工作调查问卷〔2021〕
街道/乡镇: 居委会/行政村〔社区/行政村〕:
单位会医疗保险8)低保医疗救助
 
 
 
 
 
 
8
您是否购置过商业医疗保险.①购置②没有购置99)代答者不清楚〔答②或99者跳问表2B)
 
 
 
 
 
 
第二局部住户成员安康询问调查表
表2A 住户成员个人根本情况调查
民族编码列表
-
. z.
代码民族
代码民族
代码民族
01 汉族
15 土家族
29 柯尔克孜族
02 蒙古族
16 哈尼族
30 土族
03 回族
17 哈萨克族
31 达斡尔族
04 藏族
18 傣族
32 仫佬族
05 维吾尔族
19 黎族
33 羌族
06 苗族
20 傈僳族
34 布朗族
07 彝族
21 佤族
35 撒拉族
08 壮族
22 畲族
36 毛难族
09 布依族
23 高山族
37 仡佬族
10 朝鲜族
24 拉祜族
38 锡伯族
11 满族
25 水族
39 阿昌族
12 侗族
26 东乡族
40 普米族
13 瑶族
27 纳西族
41 塔吉克族
14 白族
28 景颇族
42 怒族
表2B住户成员既往慢性病患病情况调查
-
. z.
住户成员编码〔01为户主，其他按调查顺序〕
01
02
03
04
05
06
1
您是否患有高血压.①是②否〔答2跳问3题〕
 
 
 
 
 
 
 
查填高血压疾病编码〔参照ICD-10编码〕
 
 
 
 
 
 
2
哪里诊断.〔此题可多项选择〕①社区卫生效劳中心②社区卫生效劳站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他
3
您是否患有糖尿病.①是②否〔答2跳问5题〕
 
 
 
 
 
 
 
查填糖尿病疾病编码〔参照ICD-10编码〕
 
 
 
 
 
 
4
哪里诊断.①社区卫生效劳中心②社区卫生效劳站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他_
 
 
 
 
 
 
5
您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病.①是②否〔否则跳问表2C)
 
 
 
 
 
 
如果患有其他慢性病，按就医的经常性依次答复6题至11题
 
 
 
 
 
 
6
第一种其他慢性病疾病〔疾病名称〕
 
 
 
 
 
 
 
査填第一种疾病编码〔参照ICD-10编码〕
 
 
 
 
 
 
7
哪里诊断.〔此题可多项选择〕①社区卫生效劳中心②社区卫生效劳站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他
8
第二种其他慢性病疾病〔疾病名称〕〔无则跳问表2C)
 
 
 
 
 
 
査填第二种疾病编码〔参照ICD-10编码〕
 
 
 
 
 
 
-
. z.
9
哪里诊断.〔此题可多项选择〕①社区卫生效劳中心②社区卫生效劳站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他
10
第三种其他慢性病疾病〔疾病名称〕〔无则跳问表2C)
 
 
 
 
 
 
査填第三种疾病编码〔参照ICD-10编码〕
 
 
 
 
 
 
11
哪里诊断.〔此题可多项选择〕①社区卫生效劳中心②社区卫生效劳站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站 \ ⑦其他
表2C两周患病情况调查〔如两周同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明该成员编号，儿童甶家长带答
1住户成员中有两周患病者编号〔其他成员不填〕
 
 
 
 
 
 
1
调查前的2周，是否觉得有身体不适，或患有急、慢性疾病.①是②否99)代答者不清楚〔答②或99者跳问表2D)