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调查问卷表格.docx检盘问卷表格
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附件 3
道里区社区卫生诊疗工作检盘问卷（ 2016）
街道 / 乡镇 : 居委会 / 39
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家庭问卷编码 02 □□ □ □□□□
02□□□□□□□ 道里区 社区 居委会 家庭编码
第一部分：家庭一般情况
表 1 家庭一般情况检查
1. 调査前半年内，常住在家里的人数： 人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人） ;
2. 您家实际生活用房建筑面积约 平方米？（建筑面积 =使用面积 ( 多层住宅或是
不带电梯的楼房 )\ 建筑面积 =使用面积 （塔楼或是带电梯的住宅） ;
结 3. 您家饮水主要种类：①自来水 ②桶装水 ③井水 ④其他 ;
结 4. 您家使用卫生间情况：①室内卫生间 ②室外卫生间 ③公共卫生间 ;
5. 从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要 分钟？
6. 去年一年内，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为 元？
7. 其中：自费支出 元？
8. 该自费支出占您家实际总收人的比率大概是 （％ ) ？
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第二部分 住户成员健康询问检查表
表 2A 住户成员个人基本情况检查
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住户成员编码（ 01 为户主，其他按检查次序）
个人问卷编码：家庭问卷编码 +2 位□□（按照次序从 01 开始编码， 01-99 ）

01 02 03 04

05 06
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住户成员姓名：（ 01 填写户主的姓名）
与户主关系： ①户主 ②配偶 ③儿女④孙儿女⑤父亲母亲 ⑥祖父亲母亲⑦兄弟姐妹 8) 其他
询问的问题是否将由本人回答：①自己回答②由他人代答
性别：①男②女
5 出生年代：年 / 月（如代答者不清楚则不可代答本问卷） / / / / / /
民族：（填写详细民族名称）（如代答者不清楚则不可代答本问卷）
民族编码
您当前参加的社会医疗保险是？
①无②员工基本医疗保险③大病医疗保险④公费医疗
7
⑤劳保医疗⑥合作医疗⑦其他社会医疗保险 8) 低保医疗救助
您是否购置过商业医疗保险？
①购置②没有购置 99) 代答者不清楚（答②或 99 者跳问表
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民族编码列表
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代码 民族
代码 民族
代码 民族
01
汉族
15
土家族
29
柯尔克孜族
02
蒙古族
16
哈尼族
30
土族
03
回族
17
哈萨克族
31
达斡尔族
04
藏族
18
傣族
32
仫佬族
05
维吾尔族
19
黎族
33
羌族
06
苗族
20
傈僳族
34
布朗族
07
彝族
21
佤族
35
撒拉族
08
壮族
22
畲族
36
毛难族
09
布依族
23
高峰族
37
仡佬族
10
朝鲜族
24
拉祜族
38
锡伯族
11
满族
25
水族
39
阿昌族
12