调查问卷表格.doc

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道里区社区卫生诊断工作调查问卷〔2021〕
街道/乡镇: 居委会/行政村〔社区/行政村〕:
单位名称：〔医院/学校/机关/事业单位/企业〕
您好！道里区卫生计生委正在进展社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人安康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，到达“未病先防〞的效劳目标。您答复的容将会被严格，不会对个人产生任何不利影响。感您的支持与配合！
如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________〔01〕，联系方式____________。
请签名_____________〔02〕，联系方式____________。
请签名_____________〔03〕，联系方式____________。
请签名_____________〔04〕，联系方式____________。
请签名_____________〔05〕，联系方式____________。
请签名_____________〔06〕，联系方式____________。
〔01为户主，其他按调查顺序〕
调查员/质控员填写：
□问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查
调查时间：年月日调查员：质控员：
填报说明
一、家庭问卷编码说明
1、道里区编码：2位□□，为02；
2、社区卫生效劳中心编码：2位□□，为01-20，详细如下：
社区
编码
社区
编码
社区
编码
社区
编码
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安静安和
01
新阳
06
新华
11
16
建国
02
康安
07
新农
12
爱建
17
03
新发
08
兆麟
13
城乡
18
斯大林
04
通江
09
榆树
14
工程
19
工农
05
太平
10
群力
15
共乐
20
3、居委会编码：1位□，1-3〔自编〕；
4、家庭编码：4位□□□□，按照顺序从01开场编码，0001-9999。
二、个人问卷编码说明
个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□〔按照顺序从01开场编码，01-99〕，即02□□□□□□□□□。
三、民族编码
民族编码参照“民族编码列表〞进展填报；
四、疾病编码
疾病编码参照“ICD-10编码〞进展填报。
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家庭问卷编码
02
□□
□
□□□□
02□□□□□□□
道里区
社区
居委会
家庭编码
第一局部：家庭一般情况
表1 家庭一般情况调查
，常住在家里的人数：人〔包括没有户籍但在您家居住半年以上的人〕;
.〔建筑面积=(多层住宅或是不带电梯的楼房)\ 建筑面积=〔塔楼或是带电梯的住宅〕;
：①自来水②桶装水③井水④其他;
4 .您家使用厕所情况：①室厕所②室外厕所③公共厕所;
从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要分钟.
，您的家庭用于药品、医疗效劳及用品支出共为元.
：自费支出元.
〔％) .
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住户成员编码〔01为户主，其他按调查顺序〕
01
02
03
04
05
06
个人问卷编码：家庭问卷编码+2位□□〔按照顺序从01开场编码，01-99〕
1
住户成员：〔01填写户主的〕