人力资源和社会保障部社会保险基金先行支付暂行办法.doc

人力资源和社会保障部社会保险基金先行支付暂行办法.doc人力资源和社会保障部
社会保险基金先行支付暂行办法
第一条 为了维护公民的社会保险合法权益，规范社会保险 基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下 简称社会保险法）和《工伤保险条例》，制定本办法。
第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个 人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三 人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费 用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或 者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社 会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造 成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人 的情况。
第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出 的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地 区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
第四条 个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工 伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或 者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办
机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者 无法确定第三人的情况。
第五条社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出 的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所 在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：
（一） 对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且 在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办 机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出 基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险 基金退还先行支付的费用；
（二） 对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在 认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机 构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；
（三） 对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在 认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机 构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人 单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付 部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费 用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保
险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；
（四） 对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认 定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构 应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位 在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时 间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支 付。
第六条职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工 伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤 保险待遇项目和标准支付费用。
职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲 属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面 申请先行支付工伤保险待遇：
（一） 用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
（二） 用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；
（三） 依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险