手术安全核查表.doc

阳泉市妇产医院
手 术 安 全　核 查 表
科 　别　 　 　 　 　 患者姓名ﻩ 　 性别　　　　 　 年龄　 　 　 　岁
住院号 　　 　 　 　　　麻醉方式 　　 　 　 　　 　 手术者 　　
手术方式 　　 　 　 　 手术日期ﻩ 　　年　 　 月　 　日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认:是□　否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□　否□
麻醉知情同意:是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成:　 　
是□　否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果:　
有□　无□
患者姓名、性别、年龄正确： 是□　否□
手术方式确认: 是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□　否□
 
手术、麻醉风险预警:　
手术医师陈述:
　 　 　 　　　预计手术时□
　 　　 预计失血量□
　 　　 　　 　手术关注点□
　　 　 　 　 其它□
麻醉医师陈述：
　　 　 　 　 麻醉关注点□
　 　　 　 　 　其它□
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
实际手术方式确认:
是□　否□
手术用药、输血的核查：
是□ 否□
手术用物清点正确: 　
是□ 否□
手术标本确认:是□ 否□
皮肤是否完整：是□　否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路　□
气管插管　□
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他 　 　 　 □
患者去向：麻醉恢复室　□　　
病房　□
ICU □
急诊 □ 　
离院 □
 
其他：
术前备血: 　 有□　无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□ 否□