劳动能力鉴定申请表.doc

劳动能力鉴定申请表

玉林市劳动能力鉴定委员会办公室印制
温馨提示
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
劳动能力鉴定申请表原件1份；
工伤认定决定书原件1份（无法通过内部核查的需提交原件核验）；
工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；
签订服务协议的医疗机构出具的疾病诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料1份（医疗机构或用人单位章）；
5、申请鉴定供养亲属劳动能力的，提交死亡职工与供养亲属关系证明；
（医疗机构或用人单位章）。
注意事项：
、签字笔、字迹工整；
。请准确填写各项信息；
，请咨询有关工作人员（咨询电话：2290317）。
劳动能力鉴定申请表
编号：
申请鉴定职工信息栏
申请鉴定职工姓名
相片
工伤认定决定书编号（工伤职工填）
身份证号
联系电话
（手机） （固定）
联系地址
邮编
用人单位信息栏
用人单位名称
用人单位联系人
联系电话
（手机） （固定）
联系地址
邮编
申请事项确认栏
申请鉴定类型（请在□内打√单项选择）
□工伤职工伤残劳动功能障碍程度鉴定 □职工因病非因工伤残丧失劳动能力鉴定
□工伤职工生活自理障碍程度鉴定 □配置更换辅助器具确认，申请配置更换项目
□延长停工留薪期的确认 □工伤职工旧伤复发的确认
□康复性治疗时间的确认 □工伤职工其他疾病与其工伤的因果关系的确认
申请主体（请在□内打√选择）
□ □ □
申请人签名或盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
医疗机构诊断意见
伤（病）情及治疗经过：
体格检查：
辅助检查结果：
与伤（病）情有关的临床诊断：
医生签名（3名）：
医疗机构（盖章）：
年 月 日
劳动能力鉴定结论表
鉴定专家组填写
伤情（病情）介绍：
鉴定依据：
专家组意见：
经鉴定符合伤残 级
，经鉴定符合 丧失劳动能力
经鉴定符合 护理依赖
a)进食 b) 穿衣洗漱 c)翻身 d)自主行动