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高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级:
学生基本情况
姓名
性另U
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学刖户口
□城镇□农村
毕业
学校
家庭人口数
家庭类型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡
□其他
'贫困户
家庭通
讯地址
邮政编码
联系电话
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学****单位
职业
年收入
（元）
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况
O
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年_月_ 日
学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读咼中确认签章
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。

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