儿科护理病例分析.doc

第四部分 儿科护理病案与解析
新生儿及新生儿疾病
病案一：
张小毛，女， 天，发现皮肤黄染 20 小时入院，系第一胎，足月平产，于生后 12
小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便 1 次，尿色深。体检：
T37℃( 肛) ，R35 次 / 分，心率 120 次/ 分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度
黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右
肋下 ，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。
血常规： Hb 100g/L ，WBC ×10 9/L ， N ， ，Pt 350 ×109/L
血生化：肝功能正常，

HbsAg(－ ) ， 血清总胆红素，

18mg/dl ()

，直接胆
红素

()

。问：
是生理性黄疸还是病理性黄疸？
2．最可能的病因是什么？
3．主要护理诊断是什么？
4．主要护理措施 . 是什么？
解析 :
该患儿为病理性黄疸。
最可能的病因是新生儿溶血病。
主要护理诊断为：
（1）皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关
（2）潜在并发症 胆红素脑病
4．主要护理措施 . ：
（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。
（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。
（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。
病案二：
患儿，男，出生 2 天。 2 天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕
1 产，
孕 38 周，娩出时无窒息， Apgar 评分不详。患儿 1 天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。
体格检查：体温 ℃，脉搏 148 次 /min ，呼吸 50 次 /min 。神清，前囟平软，咽充
血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 148 次 /min ，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。
辅助检查：血常规 RBC ×1012/L ,PLT × 109 /L,WBC × 109/L ，
%,%。血气分析 pH ， ， PO2 ， BE- ，
-
BEecf- ， ， HCO3 ， 。胸片（仰卧）示
双肺纹理稍增多。问：
该患儿的临床诊断是什么？
2．主要护理诊断是什么？
3．护理要点是什么？
解析 :
1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。
2．主要护理诊断是：
（1）清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关
（2）气体交换受阻 与肺部炎症有关
（3）潜在并发症 心力衰竭
3．护理要点是：
（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能
（2）合理用氧
（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。
（4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。
病案三：
患儿，男， 1 天。孕 2 产油国 , 孕 39 周 , 因 B 超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重 3kg，Apgar 评分 6 分 -9 分 -10 分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润， 四肢轻度发绀。 出生后精神稍差， 未开奶，未解胎便，小便无。体检： T36℃， R50 次/ 分， P145 次 / 分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色
稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率
145 次/ 分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下
，脾未
及。原始反射存在，四肢轻度发绀。
辅 助 检 查 ： 血 气 分 析 ,
PCO2 ,
PO2 ,
BE-,BEecf-
-
， 。
，， HCO3
根据背景资料讨论：
该患儿的临床诊断是什么？
2．主要护理诊断是什么？
3．护理要点是什么？
解