医院医疗纠纷投诉登记表格.doc伊犁州 ** 医院投诉登记表
投诉人姓名
患者姓名
患者年龄
患者住址
联系电话
被投诉科室
首
诉
记
录
调查
核实 ?
情况
投诉方式: □来电 □来访 □来信 □其他
与患者关系
性别 族别
住院号 / 门诊号
?患者工作单位
投诉日期 年 月 日
被投诉人
记录人: 投诉人: 20 年 月 日
调查人: 科主任(护士长): 当事人: ?
科室
科室主任(护士长):
当事人:
年
月
日
处理
意见
领导意见 领导签字: 年 ? ? 月 日
反馈记录 反馈内容简述:
投诉人对投诉处理的满意度:
满意□ 一般□ 不满意□
分析整
改建议
(由 受
理部门
填 写)
产生原因
整改建议
审核人:
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