西南交通大学本科生休学保留学籍申请表.doc

西南交通大学本科生休学（保留学籍）申请表
学 号
姓 名
性 别
现所在院系专业班级
休学（保留学籍）学期
20 －20 学年第 学期至20 －20 学年第 学期
应复学时间
20 －20 学年 第 学期
联系
方式
登记
通信住址： 邮编：
联系电话： 电子邮箱：
本人确认，学校可以通过以上任何一种或多种方式送达给本人相关文书、通知，送达时间以上述方式中最先送达的为准。本人保证送达地址准确、有效，不存在虚假信息，学校按上述信息进行的送达视为有效送达。如果提供的信息不真实，或者不及时告知变更后的相关信息，本人自行承担由此产生的法律后果。
学生签字： 日 期：
休学（保留学籍）原因
本人承诺，家长已知晓本人的休学（保留学籍）申请，且本人已了解学校关于休学、复学和退学的的相关规定，并承诺会在复学学期开学第一周内办理完复学手续，如未按期复学，且未办理相关手续，同意按照退学处理；因提供虚假信息造成后果由学生本人负责。
学生签字： 日 期：
院
系
意
见
学工组负责人签字：
日