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近年国内医院感染案例整理汇总
1、在临川区第一人民医院10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染
【事件回放】 10月前后, 十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后, 伤口反复出现肿块、化脓, 数月未能痊愈。
【双方反应】1、家眷: 数月不得根治 肿块、化脓症状, 给她们发出 一个信息是, 她们或许是被细菌感染了。
2、医院: 对于此次细菌感染事件, 表现出了主动面对和负担责任 态度: “可能是做腹腔镜 哪个手术步骤里面, 用 什么东西, 要么是缝线等等, 使用 东西有污染, 我们没有觉察到。”
【事件追踪】医院对患者实施无偿诊疗, 在漫长 诊疗过程中, 医院与其中7名患者签下了4000元 赔偿协议。
感染后千疮百孔 手术切口
2、谷饶中心卫生院18名 剖官产患者发生手术切口感染
【事件回放】 10月9日至12月27日, 广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院 38名剖官产患者中, 共有18名发生手术切口感染。经调查, 该事件是因为手术器械灭菌不合格造成 手术切口感染, 病原菌为快速生长型分支杆菌。
【深度分析】调查发觉, 该院在院内感染防控方面存在严重问题: 该院手术器械等清洗不根本, 存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡, 不能达成灭菌效果, 对部分手术器械及物品 灭菌效果未实施有效监测, 手术用 外科手消毒剂不达标; 忽略院内感染管理, 规章制度不健全不落实; 医务人员院内感染防控意识淡薄, 防控知识欠缺。
【事件回放】 1998年, 深圳妇儿医院发生了严重 医院感染暴发事件, 该院1998年4月3日至5月27日, 累计手术292例, 至8月20日止, 发生感染166例, %。
【深度分析】
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主 混合感染, 感染原因是浸泡刀片和剪刀 戊二醛因配制错误未达成灭菌效果。
2、对相关院感管理 各项要求实施不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术 基础标准。
4、深圳市惠泽企业JL—强化戊二醛 使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。
【事件追踪】院长被免职, 直接责任人被开除公职, 其她相关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万。
3、深圳连环院内感染事件
4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
【事件回放】 8月29日, 北京平谷中医院一王姓妇女为诊疗胆囊炎, 因肺部感染在医院死亡。法院判医院败
【双方见解】
1、家眷: 隔离方法不到位; 消毒不规范。
2、医院: 认可院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）; 在正常情况下, 准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。
【法院判决】
1、死亡与诊疗行为存在因果关系。
2、 “准许院内感染有一定发生率” 说法, 不予采纳。
3、判决医院赔偿损失20万余元。
5、温州15人因针灸感染分支杆菌
【事件回放】 下六个月起,温州医学院隶属第一医院陆续收治15例疑似分支杆菌感染 病人。医生从病人 病史了解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸诊疗。
【深度分析】教授们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染相关, 也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染 。据患者反应, 有些人曾在该诊所打了好几次封闭针, 甚至出现脓块后还到该诊所诊疗。教授对该诊所 物品及诊疗器械进行采样, 送上级部门检验, 教授指出是诊所使用 诊疗器械消毒存在问题, 基础确定患者感染 是结核分枝杆菌。
【事件回放】 11月份, 在安徽霍山县医院进行血液透析诊疗 多名病人相继发觉感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院诊疗 57名血透病人进行丙肝抗体检测, 发觉28名患者丙肝抗体呈阳性, 19例病人被诊疗为医院感染。经国家、省级卫生教授深入调查, 确定为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。
【深度分析】发生原因是因为霍山县医院相关科室感染控制意识单薄, 血透室布局不合理; 未按要求开展消毒灭菌及透析液等监测, 透析机没有做到一人一用一消毒; 使用 消毒剂浓度不够, 且未取得相关同意文件; 血透室医务人员卫生意识单薄, 缺乏相关感染知识培训。
【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务, 党内警告; 副院长行政记过; 血液透析室护士长留党察看一年、行政免职; 医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过; 医务科科长行政记过; 护理部主任行政记过处分。
6、安徽霍山血透感染事件
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