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文档介绍
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板.docx精心整理
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表
姓名
参保类别
参保单位
异地居住地址
邮政编码
医院一
医院二
医院三
医院四
年月
公民身份号码
职工（）居民（） 性别 年龄
联系电话
选择医疗机构
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
（照片）
（章）
（章）
（章）
（章）
居住地医保经办机构 单位（村（居）委会、院校）
（章） （章）
年月日 年月日
参保地医保经办机构
（章）
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表
姓名
参保类别
参保单位
异地居住地址
邮政编码
医院一
医院二
医院三
医院四
年月
公民身份号码
职工（）居民（） 性别 年龄
联系电话
选择医疗机构
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
（照片）
（章）
（章）
（章）
（章）
居住地医保经办机构 单位（村（居）委会、院校）
（章） （章）
年月日 年月日
参保地医保经办机构
（章）
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
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