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济宁基本医疗保险异地居住人员就医登记表.doc

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文档列表 文档介绍

济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表
姓名
性别
人员类别
□职工□居民
照
片
身份证号码
济宁市建设银行
存折(卡)号
长期居住原因及
预计居住时间
居住地详细地址
联系电话
邮政编码
一级医院
名称:
医院医保办(章):
年月日
电话:
联系人:
二级医院
名称:
医院医保办(章):
年月日
电话:
联系人:
三级医院
名称:
医院医保办(章):
年月日
电话:
联系人:
居住地社会保险经办机构(章):
年月日
参保单位(章):
年月日
济宁市社会保险事业局(章):
年月日
备注:1、本表一式三份,参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。
2、异地定点医院的选择,仅限于居住地市(区)范围的医疗保险综合定点医院。
济宁市社会保险事业局制
市外就医及医疗费用报销说明
1、住院实行报告制度:患者入院后3日内向医疗保险经办机构报告登记,未按规定办理市外住院登记手续以及在非定点医院发生的医疗费用(急症除外),统筹基金不予支付。
异地安置人员因发生急、危病需立即住院,不能到所选定点医院住院的,须在入院3日内向医疗保险经办机构报告登记。
2、市外转诊转院:异地安置人员需在非定点医院就医的(急症除外),须办理转诊转院手续,转诊转院应符合下列条件:①定点医院限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;②转诊转院按先定点后非定点,先省内后省外的原则,转院不得转往中外合资医院、非公立医院及未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所;③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院建议。未办理转诊

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济宁基本医疗保险异地居住人员就医登记表.doc

天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板

天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表

（参考）济宁基本医疗保险异地居住人员就医登记表

医疗保险异地居住参保人员就医登记表(新)

济宁基本医疗保险异地居住人员就医登记表

济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表文件

宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表

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异地居住人员医疗保险定点医院登记表

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