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天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板.docx


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天津市根本医疗保险异地居住就医人员登记表
姓名
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天津市根本医疗保险异地居住就医人员登记表
姓名
参保类别
参保单位
异地居住地址
邮政编码
医院一
医院二
医院三
医院四

年月
公民身份号码
职工〔〕居民〔〕 性别 年龄
联系
选择医疗机构
名称:
医院等级:联系人:
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  • 上传人温柔的兰花
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  • 时间2022-04-11