非车险理赔未决赔案管理办法.docx

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中国太平洋财产保险股份有限公司
非车险理赔未决赔案管理办法
第一章 总则
第一条 为加强非车险未决赔案管理 , 规范理赔处理流程，提
升未决赔案案件数量和估损金额的准确性，特制定《非车险理赔未
决赔案管理办法》（以下简称《办法》）。
本办法中的非车险未决赔案， 是指企业财产保险、 家庭财产保 险、
工程保险、特殊风险保险、人身意外伤害保险、短期健康险、责任
保险、 货物运输保险、 船舶保险等九大险种项下未结案的理赔案件，
简称未决赔案。
第二条 非车险理赔未决赔案管理的总体目标 , 是利用系统管
控功能、平台数据分析以及监控督导机制 , 强化过程管控 , 在确保估
损充足的前提下，提升未决赔案个案及整体的估损规范性、准确性
和调整及时性、合理性，真实准确反映非车险业务经营情况。
本办法的主要内容包含处理流程、估损规则、指标管控、监控
质检和考核问责等。
第三条 总公司非车险理赔部是负责全司非车险（不含人身意
外伤害保险、短期健康险）未决赔案管理的职能部门，负责制定管
理制度和处理流程， 建立管理指标和监测考核体系， 优化系统功能，
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提供管理工具，指导、监督和检查分公司未决赔案管理，以及建立
与精算部的信息沟通与反馈机制。
总公司车意险理赔部负责全司人身意外伤害保险、短期健康险
两大险种的管理制度及处理流程制定，以及相应管理指标设置、监
测考核体系建立、人意险系统功能优化、管理工具提供等工作，同
时指导、监督、检查分公司人身意外伤害保险、短期健康险未决赔
案管理工作。
第四条 各分公司分管总经理为所属分公司未决赔案管理的总
体负责人，负责对总公司未决赔案管理制度和理赔处理流程的有效
贯彻执行。分公司应根据本管理办法，制定相应的实施细则并组织
落实，确保未决赔案管理和理赔处理工作的有效开展。
各分公司理赔管理部门是实施细则的具体执行部门，是分公司
未决赔案管理的责任部门。
部门内应设置未决管理专岗，负责未决管理细则的执行督导，
对未决赔案管理情况进行定期跟踪和分析，监测评估指标数据异动
情况，督办和质检辖内各机构未决赔案的及时处理和估损调整等。
第二章 未决赔案的处理流程
第五条 非车险报案实行集中报案管理方式，由 95500 或总公 司认可并对外公布的报案渠道进行报案处理。
接报案时，应在报案系统内准确录入基本报案信息：被保险人
名称、出险人身份信息、出险保单号、出险时间、出险地点、出险
原因、报案人、联系电话等必要信息。
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在受理保单等信息不明确的案件时，不得拒绝和延迟受理客户
报案。除出险保单号以外其他信息，均应在报案系统内完整记录。
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公司其它非95500部门在接到客户报案信息时，应引导协助客 户向95500服务专线等规范渠道报案，由其统一受理报案。
非车险条线推进涵盖销售、承保、理赔全流程一体化基础数据 管控，建立延迟报案长效管理机制，弁把延迟报案指标纳入分公司 非车险条线的年底考核体系，以将延迟报案管控在合理范围内。
第六条分公司应建立完善的报案调度机制,每一新增报案均 应调度安排专门的案件经办人 ,弁由其作为处理责任人自接受案件 调度起，全程负责案件的具体处理跟踪， 包括案件立案、初次估损、 估损调整等相关工作和相应系统操作，直至案件结案处理完毕。
第七条报案注销
对于经各种方式确认，属于客户报错案、重复报案、不属于投 保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案的案件， 应及时予以报案注销处理，所需材料同第十二条。
非报案注销情形案件均应在指定时间内完成立案估损操作弁启 动后续理赔程序。
第八条立案时效
保单已录系统的立案时限
各险种接报案后，应在下列时限内在理赔系统内完成立案录入 和立案复核工作：
1、企业财产保险、家庭财产保险：报案之日3个工作日内；2、 工程保险、特殊风险保险：报案之日起 5个工隹日内；
3、责任保险：报案之日起 7个工作日内；
4、货运险、船舶险：报案之日起 15个工作日内；
5、人身意外伤害保险、短期健康险：报案之日起 5个工作日
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6、诉讼案件收到法院传票后，若尚未立案，应在 1个工作日内
予以报立案。
除报案注销的案件外，在上述时限内未完成立案复核工作的情 况将视为延迟立案。超15个工作日立案时限仍未完成立案复核的， 系统将自动强制立案。
保单未录系统的立案时限
保单补录或批改未完成等原因造成的已出险报案无法系统立 案，分公司应立即敦促相关业务部门在承保系统中尽快完成操作， 跟踪保费入账及有效保单