眼科病历模版.docx

三江万山医院眼科住院病历
姓名
性别
年龄
籍贯 省 市/县 街/乡 号/
村
职业
婚配
民族
入院日期 年 月 日
工作单位
病史采集日期 年 月 日
现在住址
病史叙述者
联系人 与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
病房号： 床号： 身份证号：
住院号:
主诉:
现病史:
既往史：平素全身健康状况：良好 一般 较差
高血压病史：无有（ 年） 糖尿病史：无 有（ 年）
外伤史：无 有（ ）
传染病史：无 有（ ）
手术史：无 有（ ）
药物过敏史：无有（ ）
预防接种史：无 随社会进行
个人史：文化程度（ ）
外地长期居住史：无 有（ 年）
疫区或疫水接触史：无有（ ）
嗜烟（无有时间量支/日）嗜酒（无有时间量mL/日）
婚姻史：无
有
配偶身体状况（体健 较差
疾病：
)
月经及生育史
:月经（
一一 ）生育（GP
） 无此项
家族史：父母健康状况：（ ）
兄弟姐妹健康状况（ ）
子女健康状况（ ）
家族性遗传疾病史：无 有（ ）
同类病史无有
甲状腺：正常 曲焚各检I春川 （ 侧）
胸部殳情;獭廓:版解 舜曲稠甬胸 扁平月歌/分 呼吸
肺：前脍显常11m1Hg异常（过清音 体惠爵 部位：
部位：
箱i算口甄藉正常不良超常异常?干缈日 湿罗音
心：,舞养良好 次/分中等无懒蹄质 不齐）
^曾容 无更容^殍病筝性质 慢性病容
腹部： 外精畴 自然痛苦异常（膨隆忧虑恐堪状）淡覆肌紧强々豌
包避界自窘酶位及特点：强迫
水肿
肝同噱扪彦楚嗜睡肋下看睡昏迷剑突下澹In 脾虚己第彼：正常轴？部位猛律松作全身浅表淋巴结无肿
皮肤粘膜：肾区时痛：无 苍白着组莒染 侧吩大（部位®籍漏着 皮疹 皮下出血
脊柱四肢：正职颅：正常卿久部位及特点：鼻：正常异常（部位及特
池糜^ :左喊射扁桃体篦中大肿大:牍充血:据强南腭:未引出 引出
面颈部： 专科检查
眼别
右眼
n 川（ 侧）脓性分荻轨无
正常异常
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪器
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿 痿管破裂
泪囊区：
泪腺：正常肿大（约mm质软、
痿管
泪腺：正常
正常皮肤压痛充血水肿
破裂
肿大（约mm质软、硬）
硬）其他：
其他：
结膜
正常 充血（浅 深混合）
水肿分泌物
出血：无 有（部位： ）
其他：
正常 充血（浅 深混合）
水肿分泌物
出血：无 有（部位： ）
其他：
巩膜
正常黄染充血压痛 隆起 结节
其他：
正常黄染充血压痛隆起结节 其他：
角膜
大小 知觉减退 消失 透明
混浊浸润 着色
新生血管穿孔痿裂伤mm
异物
KP：无 有
）（\
大小 知觉减退 消失 透明
混浊浸润 着色
新生血管穿孔痿裂伤mm
异物
KP：无 有 /一、
）/ ）
前房
深度止常深浅消失闪光（） 积血积脓异物mm部位： 其他：
深度止常深浅消失闪光（） 积血积脓异物mm部位： 其他：
虹膜
纹理：清晰 不清晰
萎缩：无 有（部位： ）
色泽：正常 异常
新生血管：无 有
前粘连后粘连