眼科病历模版.docx

三江万山医院眼科住院病历
姓名
性别
年龄
籍贯 省
村
市/县
街/乡
号/
职业
婚配
民族
入院日期
年
月
日
工作单位
病史采集日期
年
月
日
现在住址
病史叙述者
联系人
与患者三江万山医院眼科住院病历
姓名
性别
年龄
籍贯 省
村
市/县
街/乡
号/
职业
婚配
民族
入院日期
年
月
日
工作单位
病史采集日期
年
月
日
现在住址
病史叙述者
联系人
与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
病房号： 床号： 身份证号：
住院号：
主诉:
现病史:
既往史：平素全身健康状况：良好_一般_较差
高血压病史：无 有（ 年） 糖尿病史：无 有（ 年）
外伤史：无 有（ ）
传染病史：无有（ ）
手术史：无 有（ ）
药物过敏史：无 有（ ）
预防接种史：一无—随社会进行
个人史：文化程度（ ）
夕卜地长期居住史：无 有（ 年）
疫区或疫水接触史：无有（ ）
嗜烟（无有时间 量支/日）嗜酒（无有时间量 mL/日）
婚姻史：无_有 配偶身体状况（体健 较差 疾病： ）
月经及生育史：月经（ 一一 ）生育（G P ） 无此项
家族史：父母健康状况：（ ）
兄弟姐妹健康状况（ ）
子女健康状况（ ）
家族性遗传疾病史：无 有 （ ）
同类病史 无 有
眼别
右眼
左眼
视力
远
光 定 位
色 觉
红（） 绿（） 蓝（）
远
光 定 位
色 觉
红（） 绿（） 蓝（）
近
近
矫
矫
眼睑
正常 红肿 气肿皮下淤血充 血水肿硬结 压痛下垂
其它：
正常 红肿 气肿皮下淤血充血 水肿硬结 压痛下垂
其它：
泪器
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿 痿管破裂
泪腺：正常肿大（约 mm质软、
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿 痿管破裂
泪腺：正常肿大（约 mm质软、硬）
一般情况:
体温
血压
发育：正常
营养： 面容： 表情： 体位： 神志：
体格检査
脉搏 次/分
mmHg 体重 不良超常 中等 不良
良好
无病容急性病容 自然痛苦
自动被动
清楚嗜睡
忧虑恐惧
强迫
昏睡
不合作
皮肤粘膜:
淋巴结： 头面颈部:
配合检查：合作 正常潮红苍白紫绀 部位及特点： 全身浅表淋巴结无肿大 头颅：正常
胸部：胸廓：正常
肺：扣诊： 听诊：
心：心率
杂音
呼吸次/分
Kg
恶病质 慢性病容 淡漠
兴奋
昏迷
黄染
谵妄
色素沉着皮疹 皮下出血
肿大（部位及特点:
畸形（部位及特点：
鼻：正常异常（部位及特点： 扁桃体：无肿大肿大I II 咽充血：无有 口腔： 甲状腺：正常肿大 I 异常（桶胸 正常异常 呼吸音正常 次/分 无 有
III ( 异常
III
正常
II
扁平胸）
（过清音 浊音 异常（干罗音 心律（齐 （性质
侧）
侧）
部位: 湿罗音 不齐）
脓性分泌物：无
部位:
水肿
）
）
）
有
腹部：外形：正常
包块：无
肝脏：