眼科病历模版.docx

三江万山医院眼科住院病历
病房号：
床号：
身份证号：
住院号：
姓名
性别
年龄
籍贯
省
市 /县
街 /乡
号 /村
职业
婚配
民族
入院日期
年
月
日
工作单位
病史采集日期
年
月
日
现在住址
病史叙述者
联系人
与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
主诉：
现病史：
既往史 ：平素全身健康状况：良好
一般
较差
高血压病史：无
有（
年）
糖尿病史：无
有（
年）
外伤史：无
有（
）
传染病史：无
有（
）
手术史：无
有（
）
药物过敏史：无
有（
）
预防接种史：
无
随社会进行
个人史 ：文化程度（

）
外地长期居住史：无

有（

年 ）
疫区或疫水接触史：无
嗜烟（无 有 时间

有（
量

支 /日）嗜酒（无

有 时间

）
量 mL/ 日）
婚姻史 ：无 有
月经及生育史 ：月经（

配偶身体状况 （体健 —— ）生育（

较差 G

疾病：
P ） 无此项

）
家族史 ：父母健康状况： （
兄弟姐妹健康状况（
子女健康状况（

）
）
）
家族性遗传疾病史：无

有 （

）
同类病史 无

有
体格检查
一般情况： 体温 ·C 脉搏 次 /分 呼吸 次 /分
血压 mmHg 体重 Kg
发育：正常 不良 超常
营养：良好 中等 不良 恶病质
面容： 无病容 急性病容 慢性病容
表情：自然 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位： 自动 被动 强迫
神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查： 合作 不合作
皮肤粘膜 ：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 皮下出血
部位及特点：
淋巴结 ： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点：
头面颈部 ：头颅：正常 畸形（部位及特点：
鼻：正常 异常（部位及特点：
扁桃体 ：无肿大 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧 ) 脓性分泌物：无
咽充血：无 有 口腔： 正常 异常
甲状腺：正常 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （ 侧）
胸部：胸廓：正常 异常 （桶胸 扁平胸）
肺：扣诊：正常 异常（过清音 浊音 部位：
听诊：呼吸音正常 异常（干罗音 湿罗音 部位：
心：心率 次 /分 心律（齐 不齐）
杂音 无 有（性质
腹部： 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张：无 有
包块：无 有（部位及特点