病例讨论课件.ppt

患者,女性,30岁,揭阳人,因”乏力,纳差,腹胀,尿黄1个多月”入院.
患者于1个多月前无明显诱因下开始反复乏力,纳差,腹胀,尿黄,当时无畏寒,发热,无腹痛腹泻,无恶心呕吐,,遂来我院门诊就诊.
既往史:3年前因上消化道出血曾入住本院,输血及血浆1000ML，
入院查体:,P76次/分,R20次/分,BP110/,精神差,脸色黄,巩膜轻度黄染,蜘蛛痣(+),肝掌征(+).心肺未见异常,肝肋下2厘米,有触及痛,脾肋下未触及.
辅助检查:(12次方)/L,HB110g/L,WBC8x10(9次方)/:BIL(+),URO(+),:血ALT182U/L,AST102U/L,HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBs(-),抗HBe(-),HBV DNA(+).抗HCV(+).
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Question 1
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诊断思路
诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。
1、由患者主诉症状：1、近期出现的无其他原因可解释的乏力,纳差,腹胀,尿黄1月余。----怀疑尿黄是黄疸引起。做尿常规确诊。2、无畏寒，发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无反酸嗳气----排除消化道疾病。早孕反应已过。
2、体格检查。异常体征：
A. 肝肿大，伴有触痛或叩痛。 ，巩膜黄染。 ----有黄疸症状，怀疑肝炎。
3、流行病学角度：是否曾接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。
患者自诉3年前曾接受输血，怀疑从输血途径感染乙肝病毒或丙肝病毒。感染后由于机体对HBsAg免疫应答低下，产生耐受则长期出现无症状HBsAg携带状态。
应加问患者母亲或家人有无感染病毒性肝炎者，如果是患者母亲患有乙肝，可怀疑患者是由垂直传播感染乙肝（感染率15%——20%）而从出生一直长期处于无症状携带，现由于妊娠后免疫力下降而引起慢性乙肝的急性发作。怀疑患者妊娠开始不久已开始急性发作，只是症状与早孕反应相近而被遮盖，即患者至少慢性乙肝六个月以上。
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4、怀疑患者乙肝，进行微生物学检查：
尿常规:BIL(+),URO(+)；----确诊黄疸。
肝功能:ALT182U/L,AST102U/L---升高
丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）是人体内糖和蛋白质互相转变所需的酶，人再生体内分布广泛。
ALT主要存在于肝细胞浆中，AST存在于肝细胞浆和线粒体内。正常细胞由于细胞膜的包裹，ALT和AST不会释入血中。肝细胞受到损害后，细胞变性、坏死，细胞膜破碎或细胞膜的通透性增加，肝细胞中所含的ALT和AST就会被释放到血液中 ，血中的ALT与AST就会升高。
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血清ALT的正常值是：5－40U/L。 血清AST的正常值是：5－40U/L。
临床上常用AST/ALT的比值来反映肝细胞的损害情况。当肝细胞轻度病变时，仅有肝细胞浆内的酶释出，A LT上升幅度较AST为大。急性肝炎和轻症的慢性肝炎, 主要表现为ALT的升高，因此AST/ALT<1
当肝细胞严重损害时，胞浆、线粒体中的酶释放血，以致血清AST升高幅度较ALT为大,本病例患者AST/ALT比值＞1，则提示肝脏损害较重 。
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HBsAg(+), HBeAg(+), HBV DNA(+).
----HBV感染、复制、血液有传染性的标志。
抗HBs(-),抗HBe(-)---患者机体免疫力低下。
抗HCV(+)---感染丙型肝炎。
HBsAg实际上就是一项肝炎病毒的外壳部分 ， 人感染HBV后，绝大多数外周血中会出现HbsAg。
HBeAg，是乙肝病毒在肝细胞内复制期间，从肝细胞内释放到血液内的一种病毒蛋白质，HBeAg阳性，表示病毒复制活跃，血清内HBV DNA量大，传染性强。
抗HBs IgM阳性表示体内有病毒复制，可出现于急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎急性发作期。
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急慢性乙肝的鉴别诊断
1、患者入院时血清中 HBV DNA 定量已经阴转;当 ALT降至 400 IU/L(以下时 ,HBV DNA定量阴转或 HBsAg阴转或已经发生 HBeAg/HBeAb转换;均可诊断为急乙肝。上述临床指标有助于正确鉴别急乙肝和慢乙肝急性发作。
2、急乙肝患者入院时ALT为 ( ±） IU/L
变化幅度小，明显高于慢乙肝急性