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劳动能力鉴定申请表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工
认定工伤决定书编号：
一寸近期
免冠彩色
伤
证件类型(请在□内打√，单项选择)
居民身份证□
其他□
照片
职
工
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
信
息
联系电话（必填一项）：
（手机）
（手机二）
栏
联系地址：
邮
编：□□□□□□
职工是否参加工伤保险（请在□内打
√，单项选择)：
□是
□否
用人单位全称：
用
人
用人单位联系人
法定代表人
单
位
信
联系电话：（必填一项）：
（手机）
（手机二）
息
栏
联系地址：
邮
编：□□□□□□
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定
□复查鉴定
□其他
申
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
报
事
□延长停工留薪期确认
□配置辅助器具确认，申请配置项目
项
信
□旧伤复发确认
□其他：

劳动能力鉴定申请表来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.