医疗保险手册.doc

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目 录
一、根本医疗保险体系概述 ………………………………………………………………… 1
〔一〕根本医疗保险 ……………………………………………………………………… 1
〔二〕大额医疗互助保险 …………………简析图
根本
医疗
保险
体系
根本
医疗
保险
个人账户
支付门急诊、住院起付线以下的费用等
统筹基金〔全年报销累计不 超过70000元 〕
在职
住院费用在起付线1300元以上的局部，〔按医院级别〕报销85%~97%
退休
住院费用在起付线1300元以上的局部，〔按医院级别〕报销91%~98%
大额
互助
制度
大额门、急诊〔全年报销累计不超过20000元〕
在职
起付线2000以上的局部，报销50%
退休
起付线1300元以上的局部：
70岁以下人员报销70%〔加补充保险共85%〕
70岁以上人员报销80%〔加补充保险共90%〕
大额住院〔全年报销累计不超过100000元〕
超过统筹基金累计报销限额7万元以上的局部：报销70%
商业
医疗
保险
门诊局部
医保范围内个人自付的门、急诊费用500元以上按90%理赔
住院局部
医保范围内个人自付的住院费用按90%理赔
注：是单位为职工上的补充保险
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附2：商业补充医疗保险方案简析图
工程
保险责任
保障范围
医保报销比例
个人自付局部
商业补充
医疗保险
报销比例
门诊
小额门诊
在职：500~2000元
0
100%
按90% 理赔
退休：500~1300元
大额门诊(最高支付2万)
在职：2000~42000元
50%
50%
退休：〔70岁以下1300~24829元〕
85%
15%
退休：〔70岁以上1300~23522元〕
90%
10%
住 院
小额住院
(预付金)
0~1300元〔首次〕
0
100%
0~650 元〔再次〕
根本住院
1300元以上，累计给付限额7万元以内〔以三级医院为例〕
在职
85%~97%
15%~3%
退休
%~99%
%~1%
大额住院
超过根本住院局部，累计给付限额10万元以内
在职
70%
30%
退休
85%
15%
超大额
住院
超过大额住院局部，累计给付限10万元。
0
100%
人身意外保险
意外
医疗费
50元以上最高理赔10000元
0
100%
意外身故保险金
10万元
0
100%
一次性 给付
意外残疾保险金
最高10万元
航空意外伤害
10万元
列车轮船意外伤害
10万元
客运汽车意外伤害
5万元
意外住院补贴
50元/天〔最多90天〕
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二、根本医疗保险中有关就医的几项规定
〔一〕指定医疗定点医院的规定
1. 可以到本人选定的四家医疗保险定点医疗机构看病〔其中必须选择一家基层医疗定点医疗机构〕，也可直接到医疗保险定点专科医院、中医医院及18家A类医院：宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院、北医三院、北大医院、中国中医研究院广安门医院、积水潭医院、健宫医院、房山良乡医院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴人民医院、天坛医院、石景山医院就诊。〔注意：每年评选一次，当年有效，如果医院被取消资格，您又未选该医院，医保中心将不支付您在该院发生的费用〕。
2. 如需更换定点医院，可在入保一年后办理变更。职工应携带医疗保险手册到人事处提出申请。
3. 参保人员患急症时可到就近的北京市医保定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。
〔二〕三种特殊疾病的就医规定
参保人员因患恶性肿瘤进行放射治疗化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗、肾移植后服抗排异药时，由参保人员选定就医的二、三级定点医院开具“疾病诊断证明〞，并填写?北京市医疗保险特殊病种申报审批单?：先由个人填写“个人信息〞局部，再由人事处填写“单位信息〞局部并加盖所公章，之后到原就诊医疗机构盖章确认，可自行到海淀区医保中心审批。审批表个人、医院各留一份。有效期为一年。
三种特殊疾病的门诊就医及取药仅限在批准的一所医院，医疗费可按住院费比例报销，但不能到定点药店购置；在特殊疾病指定医院看普通疾病，或在其他定点医院看特殊疾病时，均按普通门诊费比例报销。
〔三〕外埠就医的规定
参保人员临时因公出差或在外地探亲〔指探父母、配偶、子女〕期间，发生疾病〔必须是急性病〕不能回京治疗的，可选择当地一家县级〔含县级〕以上的根本医疗定点医院就诊。所发生的医疗费用，到达报销标准的，自医疗费用发生后