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市营业性文化娱乐场所验证登记表》.xls

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2005年上海市营业性娱乐场所验证登记表

______________区县文化经营许可证编号:( ) 沪证字第号
单位名称单位地址
企业类型场所电话邮政编码营业时间上午□下午□晚上□全天□
法定代表人联系电话传真电话移动电话
注册资本(万元) 流动资金(万元) 固定资产(万元)
分支机构补充填写
分支机构名称分支机构地址
负责人场所电话邮政编码移动电话

经营舞厅、卡拉喔凯厅(含餐饮)、KTV(含餐饮)、音乐茶座、音乐餐厅项目的单位填写
经营项目面积间数经营项目面积间数经营项目面积间数

经营游戏(艺)机、台球室、游乐场(含小型游乐场)项目的单位填写
经营项目面积台数经营项目面积台数经营项目面积台数

经营场所从业人员情况
场地负责人场地电话移动电话拷机
从业人员总人数(人) 服务员(人) 管理人员(人) 调音师(人)
当班人员总人数(人) 勤杂工(人) 保安人员(人) 灯光师(人)

申请单位盖章区、县文化管理部门意见并盖章: 市文化管理部门意见并盖章:

填表人: 年月日经办人: 年月日经办人: 年月日
注:本表请用A4纸下载上海市文化广播影视管理局制

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