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文档列表
文档介绍
河池市人民医院
大量输血申请审批表
姓名性别年龄 ID号
血型科室床号
临床诊断
输血目的 1. 急性创伤 2. 大手术 、休克 4 .器官移植5. 体外循环 6. 血浆置换
预定输血成分预定输血量预定输血成分预定输血量
去白细胞悬浮红细胞 u 普通冰冻血浆 ml
浓缩红细胞 u 新鲜冰冻血浆 ml
洗涤红细胞 u 浓缩血小板 u
去白细胞全血 ml 冷沉淀 u
申请医师签名: 申请科室主任签名:
申请日期: 年月日审批日期: 年月日
输血科意见: 主任签名:
审批日期: 年月日
医务科意见: 签名(章):
审批日期: 年月日
备注:1、一天申请备血量≥1600ml为大量输血。
2、1单位红细胞记按200ml计算,10单位浓缩血小板或冷沉淀按250ml计算。
河池市人民医院
大量输血申请审批表(医务科备案)
姓名性别年龄 ID号
血型科室床号
临床诊断
输血目的 1. 急性创伤 2. 大手术 、休克 4 .器官移植5. 体外循环 6. 血浆置换
预定输血成分预定输血量预定输血成分预定输血量
去白细胞悬浮红细胞 u 普通冰冻血浆 ml
浓缩红细胞 u 新鲜冰冻血浆 ml
洗涤红细胞 u 浓缩血小板 u
去白细胞全血 ml 冷沉淀 u
申请医师签名: 申请科室主任签名:
申请日期: 年月日审批日期: 年月日
输血科意见: 主任签名:
审批日期: 年月日
医务科意见: 签名(章):
审批日期: 年月日
备注:1、一天申请备血量≥1600ml为大量输血。
2、1单位红细胞记按200ml计算,10单位浓缩血小板或冷沉淀按250ml计算。
大量输血申请审批表
姓名性别年龄 ID号
血型科室床号
临床诊断
输血目的 1. 急性创伤 2. 大手术 、休克 4 .器官移植5. 体外循环 6. 血浆置换
预定输血成分预定输血量预定输血成分预定输血量
去白细胞悬浮红细胞 u 普通冰冻血浆 ml
浓缩红细胞 u 新鲜冰冻血浆 ml
洗涤红细胞 u 浓缩血小板 u
去白细胞全血 ml 冷沉淀 u
申请医师签名: 申请科室主任签名:
申请日期: 年月日审批日期: 年月日
输血科意见: 主任签名:
审批日期: 年月日
医务科意见: 签名(章):
审批日期: 年月日
备注:1、一天申请备血量≥1600ml为大量输血。
2、1单位红细胞记按200ml计算,10单位浓缩血小板或冷沉淀按250ml计算。
河池市人民医院
大量输血申请审批表(医务科备案)
姓名性别年龄 ID号
血型科室床号
临床诊断
输血目的 1. 急性创伤 2. 大手术 、休克 4 .器官移植5. 体外循环 6. 血浆置换
预定输血成分预定输血量预定输血成分预定输血量
去白细胞悬浮红细胞 u 普通冰冻血浆 ml
浓缩红细胞 u 新鲜冰冻血浆 ml
洗涤红细胞 u 浓缩血小板 u
去白细胞全血 ml 冷沉淀 u
申请医师签名: 申请科室主任签名:
申请日期: 年月日审批日期: 年月日
输血科意见: 主任签名:
审批日期: 年月日
医务科意见: 签名(章):
审批日期: 年月日
备注:1、一天申请备血量≥1600ml为大量输血。
2、1单位红细胞记按200ml计算,10单位浓缩血小板或冷沉淀按250ml计算。
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