脱贫攻坚调查问卷.docx

1
贫困户（脱贫户）入户问卷
农户家庭基本情况
苏木乡镇嘎查村：
户主姓名：身份证号:
户籍人口数：
常住人口数：
65周岁以上人数：
.劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）
5。其中：常年（指半年以。产业扶贫帮扶措施,产生了那些效果？
□参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定□在专业合作社得到打工收入
□帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经营等）
6
）得到分红
□生产技术得到提高
土地流转租金:
得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否
3。转移就业扶贫政策
建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次:
参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助：□是□否
建档立卡以来,家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动：
建档立卡以来，家里有几人在旗乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁、护林员、
车间工人等）？这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显：□是口否
金融扶贫政策
.您是否知道扶贫小额信贷:□是□否
.您家是否借过扶贫小额贷款：口是口否
.若借过，借了多少（元）：
.是否享受政府贴息：口是口否
5。使用方式是什么：
6。若是自贷自用，借款的主要用途是什么：
、合作社，期限是多长时间（年）:
8。若是入股或转接给企业或者合作社，2019年是否得到分红：口是口否
.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助：□是□否
.若没有借过扶贫小额信贷,原因是什么：
2019年家庭收入登记核实
种植、养殖、经商等经营性核实收入（元）：
7
2。务工、上班等工资性核实收入（元）
.土地租金、征地、分红等财产性核实收入（元）:
.各类政府补贴、亲友给钱等转移性核实收入（元）
。家庭纯收入合计登记收入（元）：
.家庭纯收入合计核实收入（元）：
。家庭人均纯收入登记收入（元）：
.家庭人均纯收入核实收入（元）：
家庭收入来源
。建档立卡以来家庭收入是否明显增加：□是□否
。若有明显增加，增加最大部分在哪一块：
.增加后的收入是否稳定：□是□否
4。增加后的收入若不稳定原因是什么：
驻村帮扶
。村里是否有驻村工作队：□是□否
.你对驻村工作队工作情况整体是否认可:□是□否
。如果不认可，主要原因是:
.村两委班子是否有经济头脑和致富本领：□是□否
.村两委班子是否做事公道:□是□否
.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进：□是□否
。近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高：□是□否
.您家是否有帮扶责任人：口是口否
.帮扶责任人对您家是否有帮助：口是口否
8
群众认可度
建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？
2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？
：：：4。儿童上学条件：
5。就医看病条件:6。:
选项：A、以前有问题，现在变好了B、以前有问题、现在还未解决
C、以前没问题，现在也没问题D、以前没问题，现在出问题
.如您家已脱贫,您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫的书面文
件）？□是□否
.如您家已脱贫,您（家）对脱贫退出是否认可？□是□否
。如果对脱贫退出不认可，原因是什么？
一般户入户问卷
苏木乡镇嘎查村
户主姓名：家庭人口：
住房疑似为CD级危房或存在明显安全隐患：
家里有重病人、长期慢性病人或残疾人：
家里有义务教育阶段辍学儿童：
属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户:
家中没有劳动力或缺少劳动力：
家庭条件差，生活水平明显低于一般农户：口是口否
群众反映或举报可能产生漏评的农户：□是□否
其他情况调查员认为可能造成漏评的农户：口是口否
9
农户家庭基本情况
户籍人口数：65周岁以上人数:劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人
数）:
其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：
丧失劳动能力人数（16到64周岁,因病因残丧失劳动力）：
6周岁到15周岁人数：
义务教育阶段在校生人数：
常住人口数：患大病人数:
残疾（含精神病）人数:患慢性病人数：
2019年低保人口数:享受低保的主要原因是什么：享受几类低保:
两不愁情况
现在家里是否能吃得饱：口是口否如果吃不饱，表现是什么：
您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？
家庭饮用水来源:水质情况：缺水程度情况：取水便利程度：
您家是否有应季的衣服、被子和鞋：
三保障情况
您家有几处自有住房：
目前居住何处：
是否能长期居住：
若租房，是否