脱贫攻坚调查问卷.doc

贫困户（脱贫户)入户问卷
农户家庭基本情况
苏木乡镇嘎查村:
户主姓名：　 　 　　 身份证号：
户籍人口数:　 　
常住人口数： 　
3、６5周岁以上人数:
4、劳动力人数（16到6４周岁，除学生外有劳动能力得人数）:
５、其中:常年(指半年以上）外出打工人口数:
6、丧失劳动能力人数(１６到6４周岁,因病因残丧失劳动力）:
7、６周岁到15周岁人数:
8、义务教育阶段在校生人数:
9、患大病人数：
１０、残疾（含精神病)人数:
1１、患慢性病人数：
1２、您家哪一年被确定为建档立卡户：　 　 　 　　
1３、贫困户属性:
1４、就是否享受低保:□就是 □否 　
15、就是否享受五保：□就是 □否
１６、2019年低保人口数：
17、享受几类低保:
18、享受低保得主要原因就是什么:
建档立卡时，家里有哪些困难与问题？
1、家中缺粮，吃不饱饭：□就是 □否 　
2、没有应季衣被与鞋： □就是 　 □否
3、饮水有困难:□就是 　□否 　　 　 　
4、义务教育阶段有孩子辍学:□就是 □否
5、住危房:□就是 £否 　
６、家中有病人，瞧不起病:□就是 　□否
7、家里缺少劳动力:□就是 □否 　
8、收入低：□就是 　 □否
9、其她:
１0、目前就是否已经脱贫？ □就是 □否　 　
１1、如已脱贫,就是哪一年脱贫得？
两 不 愁 情 况
１、现在家里就是否能吃得饱:□就是　　□否
2、如果吃不饱,表现就是什么：
3、您家多长时间吃一次(肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？
４、家庭饮用水来源：
5、水质情况：
6、缺水程度情况：
7、取水便利程度:
8、您家就是否有应季得衣服、被子与鞋：□就是 　□否
三 保　障 情　况
1、您家有几处自有住房: ２、就是否由专门机构做过安全性鉴定：□就是 □否
3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级:
4、2０14年以来就是否享受过危房改造政策：□就是 □否
５、若就是,危房改造得补贴就是多少（元）：
6、危房改造面积就是多少（平方米):
7、危房改造就是否已完工入住： □就是 　□否
8、若危房改造已完工，住房危险隐患就是否消除:□就是 □否
9、危房改造建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用）借了多少钱（元):
1０、若借钱建房,原因就是：
11、您家房子就是否属于易地扶贫搬迁户:□就是 □否
1２、若就是,入住时间就是：
13、若尚未入住新房,原因就是:
14、若尚未入住新房,现住房就是否安全:□就是 □否
15、搬迁新房面积就是（平方米):
16、搬迁建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱？（元)：
1７、若借钱搬迁建房，原因就是：
18、搬迁后那些方面条件有所改善：
□就业务工 □产业发展(含经商创业） 　 □义务教育 　 □医疗 　 □住房
19、搬迁后还有哪些方面问题需要解决：
□就业务工 　　□产业发展（含经商创业） 　□义务教育 □医疗　 □住房
２0、搬迁后,主要收入来源就是什么：
21、若享受易地扶贫搬迁政策，搬迁后生产生活条件改善就是否明显：□就是　 　
□否
22、若没有改善,请详细说明原因:
23、目前居住何处：
24、就是否能长期居住:□就是 　　□否
25、若租房，就是否能负担房租:□就是 □否
25、调查员结合农户自述与实地情况，判断该户住房就是否安全:□就是 □否
如果判断住房不安全，原因就是：
□无主梁/主梁断裂　　□无柱/承重柱断裂/倾斜 　 □屋顶局部塌陷 　 　
□承重墙体严重开裂 　□地基局部大幅度沉降，房屋倾斜　　□临时简易房
其她:
26、您家现在有几个孩子(6到１5周岁）辍学:
27、如有辍学，辍学得主要原因就是什么：
28、如果家中有义务教育阶段学生,享受过那些补助政策？
□免费营养餐　 □寄宿补贴 　 □免学杂费　 　 　 □免书本费
2９、若孩子享受教育补贴政策,教育负担就是否减轻：　 □就是 □否
3０、若没有减轻,请说明原因:
３１、您全家就是否都享受了下列健康扶贫政策?
□新型农村合作医疗或城乡居民养老保险 □大病医疗保险
32、如有长期慢性病人，20１9年就是否享受慢性病救助政策(得到救助）：□就是 □否
３3、如有长期慢性病人,就是否有家庭医生签约服务：　 　 　 　 　□就是 □否
34、如有大病病人，就是否到医