医疗安全不良事件管理培训x-幻灯片.ppt

涟水县人民医院质管办规范管理医疗不良事件韩峰3涟水县人民医院质管办培训内容一医疗不良事件解读三医疗不良事件处置二医疗不良事件报告4涟水县人民医院质管办一、医疗不良事件解读(一)为何报不良事件?医疗过程各类治疗风险并存没有副作用的治疗没有治疗作用雅典娜女神雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用,要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神的血液,在治疗治愈的同时,也具有一定的风险与伤害。5涟水县人民医院质管办一、医疗安全不良事件解读隐藏水里的八分之七隐患事件警训事件不良后果事件无后果事件或轻微后果事件医疗安全不良事件八分之一我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一(一)为何报不良事件?6涟水县人民医院质管办一、医疗安全不良事件解读数据1 国际医疗纠纷问题 1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出:?美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右,直接损失:35亿美元;额外费用:550亿美元;数据来源:James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128 ?导致死亡:20-40万人(高于交通事故、乳腺癌、艾滋病)?位列死因:十大死因的第八位?造成伤害:150万人?危险性:比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。7涟水县人民医院质管办一、医疗安全不良事件解读医师:人数70万余人,每年造成的意外死亡约12万件,(u. s. Dept. of health & Human services)持枪者:8000万人,每年造成的意外死亡约1500件,。(Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999)经计算:一名医生比持枪者具有9000倍的风险。梅奥总结患者就医诉求序次:别伤害我、治好我、对我好点美国数据2 国际医疗纠纷问题8涟水县人民医院质管办一、医疗不良事件解读降低医疗风险、提高医疗质量冰山理论医疗潜在风险医疗潜在风险医疗不良事件警告事件警讯事件医疗事故医疗差错医疗事故医疗差错医疗质量安全现状要求加强管理八分之七八分之一9医疗质量控制科一、医疗不良事件解读??%WHO资料显示:%-%(二)各国高度重视不良事件报告数据来源:Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡:-:70%导致伤残等级医院评审国标:A类30例/100床军标:20例/100床10涟水县人民医院质管办一、医疗不良事件解读(二)各国不良事件报告模式序号国家系统名称系统启用时间报告性质主管机构覆盖范围1美国警讯事件数据库SED1985年(26)部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年(13)部分强制病人安全基金会NPSF全国3加拿大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年(9)自愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英国国家报告与学****系统NRLS2003年(8)强制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5台湾台湾近似差错报告系统TRP2003年(8)自愿卫生署全地区6中国医疗(安全)不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会--各国不良事件报告系统比较起步晚