龙岩市科技创业园企业入驻申请表.docx

受理编号：
受理时间：年 月 日
龙岩市科技创业园
企业入驻申请表
（适用于初创期企业）
企业名称：
企业负责人：
联系电话：
固定联络员：
联系电话：
申请日期：年 月 日
龙岩市高新技术创业服受理编号：
受理时间：年 月 日
龙岩市科技创业园
企业入驻申请表
（适用于初创期企业）
企业名称：
企业负责人：
联系电话：
固定联络员：
联系电话：
申请日期：年 月 日
龙岩市高新技术创业服务中心
二。一一年制
、企业基本情况（含经营业绩）
企业名称
中文
衣
工商注册
口已
口未
法人代表
注册资本
万元
成立时间
企业类型
组织机构代码
注册地址
联系地址
办公电话
传真
网 址
E-mail
股东构成
股东名称/姓名
投资额
股权比例
所属行业
经营范围
企业获得
的各类资
质和荣誉
情况
近三年主
要财务指
年度
净资产
销售收入
净利润
上缴税收
标（万元）
注：;
、创业（管理）团队
人员构成情况
职工总数
人
从事研发
人数
人
高级职称
人
本科以上人数
人
中级职称
人
主要负责人基本情况
企业负责人
职务
个人简历及主要成绩（荣誉）：
技术负责人
职务
个人简历及主要成绩（荣誉）：
市场负责人
职务
个人简历及主要成绩（荣誉）
注：主要描述主要负责人的创新意识、能力条件、专业素质及开拓能力。
、主要产品（项目）技术情况和市场前景（每个产品填写一页）
产品名称
技术领域
是否出口 □是 口含
技术来源
口自有技术 口产学研合作开发技术 口国内其他单位技术
口引进技术本企业消化创新 口国外技术
所处研发阶段
□研发阶段口中试阶段 口批量生产 口产业化
技木水平
□国际领先 □国际先进 口国内领先 口国内先进 口省内领先 口未鉴定
与产品相关的专
利（软件著作权）
情况
产品功能及
应用领域
生产工艺流程、主
要仪器与设备、主
要技术经济指标
市场前景
注：
.与产品相关的专利和软件著作权须附证书复印件；
.市场前景主要描述产品市场需求程度、市场竞争优势。
四、在研项目的技术情况和市场前景（每个项目填写一页）
项目名称
技术领域
研发投入
万元
开发形式
口独立开发 口引进消化吸收 口合作开发 口委托开发 □其它
技术来源
口自有技术 口产学研合作开发技术 口国内其他单位技术
口引进技术本企业消化创新 口国外技术
所处研发
阶段
□研发阶段 口中试阶段 口批量生产 口产业化
技木水平
□国际领先 □国际先进 口