铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识.pptx

铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
铜绿假单胞菌假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P. aeruginosa，PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮类药物耐药主要是由于编码两类拓扑异构酶的基因突变，导致酶结构改变，使药物不能与酶－DNA复合物稳定结合而失去抗菌效力。
②16s核糖体RNA***酶是氨基糖苷类抗菌药物耐药的原因之一。
（4）生物被膜（biofilm）形成：生物被膜是指细菌附着于物体表面后，繁殖并分泌一些多糖基质、纤维蛋白等复合物，将细菌黏连包裹其中而形成的膜样物。细菌能够通过生物被膜的形式生存，是细菌耐药另一个重要机制，即保护细菌逃避机体免疫和抗菌药物的杀伤作用。利用群感效应（quorum sensing, QS）的细胞沟通机制在革兰阴性杆菌，特别是PA的生物被膜形成中发挥重要作用。目前已经知道PA的QS效应机制主要通过2 个信号系统（LasI-LasR，RhII-RhIR）构成的级联反应来实现调控。大环内酯类抗生素自身没有对抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成，同时具有调节免疫，增强吞噬细胞的吞噬作用。红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素能有效抑制生物被膜的形成，其中以阿奇霉素抑制作用最强。16元环大环内酯类抗生素如麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素等对生物被膜无效。
近些年对于整合子的研究日趋增多，整合子检出率呈逐年上升趋势，%%。整合子是存在于细菌质粒、染色体或转座子上的一种基因捕获和表达的遗传单位，可以通过接合、转化、转导和转座等方法在细菌间转移，成为细菌多重耐药迅速发展的重要原因，这种情况在革兰阴性菌尤其是PA中更为显著。
值得注意的是，2011年CHINET细菌耐药性检测结果显示PA对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要进一步探讨，但应引起临床的高度重视。
三、诊断
由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA肺部感染的最大困惑是诊断问题，即痰或者经气管吸引标本（TTA）分离到的PA应该如何区别是定植菌还是感染菌？区别定植与感染对于抗生素的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这恰恰是呼吸道感染临床迄今仍难以解决的难题。
（一）PA感染的危险因素
PA肺部感染多有危险因素，如长期入住ICU 病房，机械通气，气管切开，留置中心静脉导管，长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素，与已感染非发酵菌的病人处于同一病房，工作人员疏于环境和手部清洁等，这些危险因素如发生在免疫功能低下患者如中性粒细胞缺乏、糖皮质激素治疗和实体肿瘤化疗后则导致耐药机会更多。综合目前罹患PA的危险因素包括：①皮肤粘膜屏障发生破坏如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管；②免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS；③菌群失调；④慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD；⑤长期住院，尤其是长期住ICU；⑥曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。
（二）PA感染的临床表现
PA为机会致病菌，在患者体内或者医院环境中寄殖，感染常继发于免疫功能低下的患者，尤其是在原有肺部慢性疾病，如COPD、支气管扩张、囊性纤维化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，慢性、反复感染者可表现为进行性肺功能减退。在HAP，尤其是VAP 中PA为最常见的致病菌之一，这与气管插管或者切开建立人工气道后PA能够直接侵入下呼吸道，引起吸入性的感染有关。PA菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中，病死率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥散性血管内凝血（DIC）等。在严重全身感染时炎症标志物，如内***和降钙素原（PCT）可以出现升高。
（三）如何区别定植与感染
PA-HAP很少有血培养阳性，所以难以通过血培养确定病原学诊断，而单行痰革兰染色没有诊断价值。从气管插管后气道内分泌物中能够在很长时间内持续培养出PA，但可以没有症状或者体征。即使是脓痰或者气管内分泌物PA培养阳性亦不能诊断VAP。文献报道，4%~15%的COPD患者痰中能够分离到PA。广谱抗生素的使用能增加ICU患者气道中PA 的定植。这是由于PA能增加粘液的分泌，破坏纤毛的活力，引起上皮结构受损，影响肺的清除能力。但与血培养中分离的PA相比，气道寄植的PA虽然毒力较弱，但耐药性更强、更易产生生物被膜。即使经过有效地抗生素治疗，PA仍可从VAP发生后8天的肺内分离到。因此，呼吸道分泌物，包括痰、咽拭子、气管吸引标本（TTA）、保护性毛刷标本（PBS）支气管肺泡灌洗液（BALF）等PA培养阳性