健康状况登记表格.docx

健康状况登记表格
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编号 省 市 区 街
道
健康状况登记表
会员种类
□一般会员
□银卡会员
□金卡会员
会员编号
□失禁
□遗尿
惯
次/d ；有无规律：□正常□夜尿潴留
嗜
好 喜好：
喜好：
脑血管疾病
□缺血性卒中
□脑出血
□蛛网膜下腔出血
现
□短暂性脑缺血发生
□其余
存
心脏疾病
□心肌堵塞
□心绞痛
□冠状动脉血运重修
健
□充血性心力弱竭
□心前区痛苦
□其余
康
血管疾病
□夹层动脉瘤
□动脉闭塞性疾病
□其余
问
□胃十二指肠溃疡
□返流性食管炎
□慢性胃炎
题
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
□脂肪肝□高脂血症
□痔疮
□其余
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□ COPD □肺炎 □支气管炎
□支气管哮喘
□
呼吸系统疾病
肺
结核
□其余
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭
□急性肾炎
□慢
肾脏疾病
□泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其余
性肾炎
其余疾病
用用药1
药用药2
情用药3
况 其余
备
注
表格说明：
主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人一定保证所供给的上述信息完整正确、真实，若有与真切状况不附而造成的全部损失由主诉人自行肩负。
2. “档案编号”编码要求：省份代码－城市代码－地域拼音字头－ A＋四位数字代码；此中：省、
市代码由当地简称取代， A 是千位排满顾客后向 B 升，四位数字代码为自然排序。
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健康状况评估表（二）
健 康 附 件
附件名称：
收录人署名：
供给人署名：
主诉人署名：
日期： 年 月 日
附件名称：
收录人署名：
供给人署名：
主诉人署名：
日期： 年 月 日
附件名称：
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收录人署名：
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供给人署名：
主诉人署名：
日期： 年 月 日
表格说明：主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人一定保证所供给的上述信息