健康状况登记表格.docx

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健康情况登记表格
健康情况登记表格
编号省市区街道
健康情况登记表
姓
名
性
别
□男
□女
出诞辰期
年
月
日
民
族
身份证号码
文化程度
职
业
婚姻情况
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
固定电话
手机
家庭地址
邮政编码
过
敏史
□药物
□食品
□其余
血
型
□A型
□B型
□O型
□AB型
□RH阴性
□其余特别血型
□不清楚
睡
眠
□优秀□一般
□易醒
□多梦
□失眠
□打鼾
□睡不熟
大小便
大便:
次/d;有无规律:□正常
□秘结□腹泻
□失禁
小便:
次/d;有无规律:□正常
□夜尿潴留
□失禁
□遗尿
生活事件
□丧偶(两年以内)
□当前独居□一年以内住院治疗
□儿女分家生活
□其余
体检情况
□极少体检□每年一次
□每年两次
□每年三次及以上
每年保健品方面
□500及以下□500-1999
□2000-2999
□3000-4999□5000-9999
□10000以
花销
上
更关注哪一方面
□心脑血管
□糖尿病
□肠胃保养
□肝胆保养
□骨骼关节保养
□睡眠健
保健
康□减肥
□内分泌调理
□抗衰老
饮食****惯
□荤素平衡
□荤食为主□素食为主
□嗜盐
□嗜油
□嗜糖
□其余
常用药物
备注
职业

电话

文化程度
电子邮件
健康情况登记表格
健康情况登记表格
健康情况登记表格
地址
健康情况登记表格
健康情况登记表格
健康情况登记表格
遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其余
体
温
℃脉
搏
下/分
呼
吸
血
压
体
重
Kg
四肢活动
护
青春痘;牛皮癣;色素沉稳;水肿;皮疹;
淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;
皮肤粘膜
理
溃疡及疤痕
查心理状态□爽朗
□忧虑
□忧虑惧怕
□猜忌
□压迫
□想念
体疾病态度□明亮
□不认识
□正确
□不正确
浑身营养
□中等
□欠佳
□肥胖
□消瘦
□恶液质
情
□优秀
况
饮
食喜:
忌:
生
眠□优秀
□一般
□易醒
□多梦
□失眠
□打鼾
□睡不熟
睡
活
大便:
次/d;有无规律:□正常
□秘结
□腹泻
□失禁次/d;有无规律:□正常
□夜尿潴留
□失禁
□遗尿
惯
小便:
嗜
好喜好:
喜好:
脑血管疾病
□缺血性卒中
□脑出血
□蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发生
□其余
心脏疾病
□心肌堵塞
□心绞痛
□冠状动脉血运重修
现
□充血性心力弱竭
□心前区痛苦
□其余
存
血管疾病
□夹层动脉瘤
□动脉闭塞性疾病
□其余
健
□胃十二指肠溃疡
□返流性食管炎□慢性胃炎
康
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
问
□脂肪肝□高脂血症□痔疮
□其余
题
□COPD□肺炎
□支气管炎
□支气管哮喘□肺
呼吸系统疾病
结核
□其余
□上呼吸道感染
□糖尿病肾病
□肾功能衰竭□急性肾炎□慢
肾脏疾病
□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其余
性肾炎
健康情况登记表格
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健康情况登记表格
□孕期

3个月以内的孕妇

□病毒性重感冒

□传染性
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其余疾病

疾病□肺大疱□结核性空洞形成的咯血

□未经处
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理的气胸□活动性出血
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