眼科病历模版.docx

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三江万山医院眼科住院病历
姓名
性别
年龄
籍贯 省
村
市/县
街/乡
号/
职业
婚配
民族
入院日期
年
月
B
工作单位
病史采集日期
年
月
日
现在住址
病史叙述者
联系人
与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
病房号:
床号:
身份证号:
住院号:
主诉：
现病史:
既往史：平素全身健康状况：良好 一般较差
高血压病史：无 有（ 年） 糖尿病史：无 有（ 年）
外伤史：无
有（
)
传染病史：无
有（
)
手术史：无
有（
)
药物过敏史：无有
(
)
预防接种史：无
随社会进行
个人史：文化程度（ ）
外地长期居住史：无
有（
年）
疫区或疫水接触史：无有（
)
嗜烟（无有时间量支/日）嗜酒（无有时间量mL/日）
婚姻史：无 有 配偶身体状况（体健
较差
疾病：
)
月经及生育史：月经（ 一一
）生育（G P
） 无此项
家族史：父母健康状况：（
兄弟姐妹健康状况（
子女健康状况（
家族性遗传疾病史：无
有（
)
)
)
)
同类病史无有
正次/分
位体重Kg
淡漠
甲状腺：正常光肿）
< I
n川
（ 侧）
胸部：胸廓：正常 淼（桶胸
扁平胸）
位
肺：扣诊：正常 异常
（过清者
浊音
部位： ）
听诊：呼吸音正常
异常
/ ― m b
(干罗曰
-湿罗音 部位： ）
心：心率 次/分
心律（齐
不齐）
杂音 无 有
（性质
)
腹部： 外形：正常 异常（膨隆
舟状）
腹肌紧张：无 有
包块：无 有（部位及特点：
)
肝脏：未扪及 肋下
cm
剑突下
cm
脾脏：未扪及 肋下
cm
肾区叩痛：无 有
(
侧）
脊柱四肢：正常 畸形
神经系统：生理反射： 存在
消失
病理反射
未引出 引出
专科
检查
n 川（ 侧）脓性分泌物：无 有
正常
异常
眼睑
眼别
右眼
左眼
视力
垂其它：
红（）
绿（）
蓝（）
泪器
正常红肿气肿皮下淤血充血 水肿硬结压痛下垂
其它：
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：
痿管
泪腺：正常 正常皮肤压痛充血水肿
破裂
肿大（约皿质软、硬）
硬）其他：
其他：
结膜
正常 充血（浅 深混合）
水肿分泌物
出血：无 有（部位： ）
其他：
正常 充血（浅 深混合）
水肿分泌物
出血：无 有