眼科病历模版.doc

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眼科病历模版
三江万山医院眼科住院病历
病房号： 床号： 身份证号:
住院号:
姓名
性别
年龄
籍贯 省 市/县
街/乡 号/村
职业
婚配
民族
入院日期 年
月 日
工作单位
病史采集日期 年
月下出血 水肿
部位及特点：
淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大
（部位及特点： ）
头面颈部：头颅：正常 畸形（部位及特
占：
八\、•
)
鼻：正
「常异常（部
5位及特
占
八\、
•
•
)
扁桃体：
无肿大 肿大
I n
川（
侧）脓性分泌物：无
有
咽充血：
无有 口腔：
正常异
常
甲状腺：
正常肿大 I
n 川
(
侧
1）
胸部：
胸廓：正常
异常（桶胸
扁平胸）
肺:
扣诊：正常 异常（过清
音 浊
音
部位：
)
听诊：呼吸音正常 异常（干罗音
湿罗音
部位:
)
心:
心率
次/分
心律（齐
不齐）
杂音
无
有（性
质
)
腹部：
外
'形：正常
异常（膨隆
舟状）
腹肌紧
张：
无有
包块：无 有(部位及特
占
八\、 •
眼 别 视 力
右眼
专科检查
左
远
近
矫
光
疋
位
色红
觉(
)
绿
(
)
蓝
(
)
眼
远
近
矫
红
( 绿
( 蓝
(
)
肝脏：未扪及
肋下
cm 剑
突下 cm
脾脏：未扪及
肋下
cm
肾区叩痛：无
有
( 侧)
脊柱四肢：正常
畸形
神经系统：生理反射：
存在
消失 病理
反射：未引出
引出
眼
正常
红肿
气
正常
红肿
气
睑
肿
皮下淤血
充
肿，
皮下淤血
充血
血水
肿 硬结
水肿
硬结
压
压痛
下垂
痛
下垂
其它:
其它:
泪
泪点:
开放狭窄
泪点:
开放
狭窄
器
闭塞外翻
闭塞
外翻
内翻溢脓
内翻溢脓
泪囊区：正常
皮
泪囊区： 正常皮
肤压痛
充
肤压痛
充血
血水肿
痿
水肿
痿管
管破裂
破裂
泪腺:
正常肿大
泪腺:
正常
肿大
（约
mm质软、
（约
mm质软、
硬）
硬）
其他:
其他:
结
正常
充血
（浅
正常
充血
（浅
膜
深
混合）
深
混合）
水肿
分泌物
水肿
分泌物
出血:
无 有
（部
出血:
无 有（部
位：
）
位：
)
其他:
其他:
巩 膜
正常黄染充血 压痛隆起结节 其他：
正常黄染充血压
痛隆起结节
其他：
角
大小 知觉减退
大小 知觉减退
膜
消失 透明
消失 透明
混浊浸润 着
混浊浸润 着色
色
新生血管 穿孔
新生血管 穿孔
痿裂伤 mm
痿裂伤 mm
异物
异物
KP:无 /有
KP :无 /有
(I ii vjjy)
(I II )
、八
刖
深度正常 深
深度正常深 浅
房
浅 消失闪光
消失闪光（）积
（） 积血积脓
血 积脓 异物
异物 mm 部
mm 部位 ：
位：
其他：
其他：
虹
纹理:
清晰
不
纹理:
清晰
不
膜
清晰
清晰
萎缩:
无
有(部
萎缩:
无
有(部
位：
)
位：
)
色泽:
正常
异
色泽:
正常
异常
常
新生血管：无
有
新生血管：无 有
前粘连后粘连
前粘连后粘连
虹膜根部膨隆/离断
虹膜根部膨隆/离断
异物
mm
异物
mm
瞳
mm
大小
mm
大小
孔
圆形
梨形
D形
圆形
梨形
D形
不规则
居中
不规则
居中
移位
瞳孔缘缺痕
移位
瞳孔缘缺痕
色素外翻
残膜
色素外翻
残膜
瞳孔反应
正常
瞳孔反应
正