围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略.doc

围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略
摘要
抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件,中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。因此,应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点,以采取合适的应对策略,来平衡并降低出血与栓塞的风险。
随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新型抗栓药物的不断出现,越来越多的病人在围手术期将接受抗凝/抗血小板治疗。可能的出血风险无疑给外科手术带来了巨大的挑战,因此,应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点,以采取合适的应对策略,来平衡并降低出血与栓塞的风险。
1 围术期抗凝/抗血小板药
凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。抗栓治疗主要针对两个环节,分别称抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶;动脉血栓的防治则以抗血小板为主。而对于一些重症病人,如急性冠脉综合征,可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物[1]。
常见抗凝药物
香豆素衍生物[2]
代表药物为华法林,是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂,影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢,一般口服后8~12h后才发挥作用,1~3d达到高峰,停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间(PT)主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下,华法林抗凝治疗时,应维持PT所对应的国际标准化比值(INR)2~3。
[3-4]
普通肝素(Unfractionated Heparin, UFH)与低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)主要通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)来发挥强大的抗凝作用。
UFH的剂量-效应(dose-effect)相关性较差,其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。肝素相关的出血风险随剂量增加。其半衰期与给药剂量有关,静脉注射UFH 100、400、800 IU/kg,半衰期分别为1、、5h。可以用鱼精蛋白静脉注射来中和UFH的抗凝效应,使用比例为:鱼精蛋白1mg∶UFH100U。
LMWH半衰期是UFH的3~4倍,抗凝效果呈明显的量效关系,临床应用无需常规监测APTT。较少诱发血小板减少症,不易被鱼精蛋白拮抗,不用于体外循环抗凝。
直接的凝血酶抑制剂
主要包括:水蛭素(Hirudin)和阿加曲班(argatroban)。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与,因此,抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小,且无特异拮抗药,限制了其在临床应用。
抗血小板药物
阿司匹林
阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶,而不可逆地抑制血小板功能。尽管问世已逾百年,目前仍是研究和临床应用的主流药物,在心脑血管病的一/二级预防中,得到了广泛地使用。
噻***匹定和***吡格雷
抵克力得,即噻***匹啶;波立维,即***吡格雷(Clopidogrel)均为血小板ADP受体拮抗剂,不可逆抑制血小板功能。由于跟阿司匹林作用机制不同,这两类药物常联合应用于高风险病人,如冠脉支架植入术后和急性冠脉综合征患者,以协同拮抗血小板聚集功能。
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[5]
主要包括:阿昔单抗(abcixi