肺结核诊治指南.ppt

肺结核诊治指南
第1页，共27页，2022年，5月20日，23点13分，星期二
内容
临床表现
影像诊断
病原学诊断
特殊人群肺结核
结核病分类
常见并发症和处理
治疗原则
糖皮质激素的使用原则
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Rifater
卷曲霉素
CPM,C
卫菲宁
Rifinah
每片片剂利福平120mg,异烟肼80mg,吡嗪酰***250mg
每片片剂卫非宁150：利福平 150mg,异烟肼100mg,
每片片剂卫非宁300：利福平300mg,异烟肼150mg
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初治肺结核的治疗
定义： ①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗＜1个月的患者
初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。
常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH
第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月；若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。栗粒型肺结核（无结核性脑膜炎）上述方案疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。
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复治肺结核的治疗
定义： ①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者③不规则化疗＞ 1个月的患者④慢性排菌患者
复治方案：强化期3个月/巩固期5个月
常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3
复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可手术治疗。
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耐多药肺结核的治疗
定义：对至少包括INH和RFP ≥2种药物产生耐药的结核病为MDR-TB。
化疗方案：每日用药，疗程延长至21个月；WHO推荐一线和二线抗结核药混合用于治疗MDR-TB。
一线药物： ①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗菌作用与SM相近，但耐药率低。
二线药物： ①氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素②硫***类，乙硫异烟***、丙硫异烟***③***喹诺***类，氧***沙星和左氧***沙星，与PZA联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好④环丝氨酸，神经系统毒性大，应用受限⑤对氨基水杨酸钠，抑菌药，预防其他药物产生耐药性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分对此敏感⑦异烟肼对氨基水杨酸盐，耐INH菌株中部分敏感
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耐多药肺结核的治疗
WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程＞21个月
若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物＞3种。
病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对2~3种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症可外科治疗。
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八、糖皮质激素的治疗
有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润；可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。
不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。
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糖皮质激素治疗结核的不同情况：
(1)结核性心包炎：
早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。
一般泼尼松20～30 mg／d，心包积液消失或厚度少于5 mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。
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(2)结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基