申诉书格式范本.docx

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申诉书格式范本
劳动争议仲裁申请书
,男,生于1969年某某月某某日,汉族,农民,住XX县区官庄镇某某村。身份证号为ﻭ被申请人:章丘某某有限责任公司,公司地址:XX县区官庄镇某某村。法定代表人:张某某,联系ﻭ 申诉请求
一、解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系; ﻭ 二、被申诉人支付解除劳动合同经济补偿金8个月*3000元=24000元,医疗期工资(9个月*3000元=27000元)+(住院14天*100元=1400元)=28400元,住院伙食补助费14天*30元=420元,护理费14天*80元=1120元,劳动能力鉴定费250元,交通费300元,一次性伤残补助金9个月*3000元=27000元,一次性工伤医疗补助金7个月*2953元=20671元,一次性伤残就业补助金12个月*2953元=35436元,共计137597元. ﻭ 事实与理由ﻭ 申请人自200某年开始在被申请人处从事某某工作,2011年10月25日申请人在上班时被砸伤,住院14天进行治疗,2011年某月某日XX市人力资源和社会保障局认定申请人所受之伤属于工伤,,根据国家有关法律规定,为维护申请人的合法权益,依法提起仲裁申请,请求依法裁决。
此致
XX县区劳动人事争议仲裁委员会ﻭ申请人:
年月日ﻭ引自章丘交通事故律师网ﻭ