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镇居家隔离医学观察场所评估报告.docx

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XX镇新冠疫情防控领导小组办公室:
为毫不放松抓好“外防输入、内防反弹”各项疫情防控措施,做好解除集中隔离医学观察后,严格实施居家隔离医学观察措施,现对________村(社区)辖区人员__________,性别____,身份证号:____________________,居家观察场所地址:________________________进行评估:
能否满足独立居住,不得与他人同住:①能②不能
能否不使用空调,如需则使用电风扇:①能②不能
能否有外科口罩、消毒液等防护物资:①能②不能
能否有专人负责监管,确保居家隔离期间不离开隔离场所:
①能②不能
根据评估结果,认为该居家隔离场所_____(①具备②不具备)居家隔离条件,建议对其采取_____(①居家隔离医学观察②集中隔离医学观察)。
专人负责姓名:联系电话:
_____________村(居民)委员会
村(社区)书记:
年月日

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镇居家隔离医学观察场所评估报告

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